【doc】肠闭锁

【doc】肠闭锁 肠闭锁 中华d,JL~I"科杂志1996年10月第17卷第5期 P一7肠闭锁 伍连康夏慧潘韶芳余家康 ?28? 心72'.7z 足7,L-/ 摘要为r了解先天性肠闭锁临床,病理,治疗,预后技其档互关系,对52例经手术证实的瞄 闭锁患儿进行回顾性分析.53患儿有胆汁样呕吐,7例生后们小时有少鼋胎粪排出闭锁部位: 空肠9例,肠37例,结肠5倒,全肠道闭锁1例.闭锁类型:隔膜型6例,盲袋型30例.多发 型13例,Apple—peel型3例.42.3患儿台井胎粪性腹膜炎或肠扭转.52例均行F术治疗.ff}愈 40倒,治愈率76.92.肠造瘘疗效差.裁剪式吻台治愈率为88.46,肠切除吻台术治愈率为 68.75.出现症状时间与闭镄部位有关,强渊对闭锁近端扩张肠段切除和裁剪吻合.孰诊及治疗 4rill,腹腔严重台井症,术后并发症,再次手术,肠管保留长度及回盲瓣保存与番均是影响生存的 重要因素. 关键词!垦兽!!生}哥于,/芎 IntestinalAtresia-?"Liankang,XiaHuimin,PanShaofong,etat.Dept.Pedlar. Surgery—Gu~ngzhouChildrenHospital,Guangzhott510120 AbstractFifty-twoinfantswithintestinalatresia0t'ereviewed.Bile—stainedvomitingws thefirstsymptom(53),anddelayedmeconiumin7cases.Theatresialocatedinjejunum(9), deum(37),colon(5)andscatteredalloverthedigestivetractinonec3seThetypeoftheatresia included:typeI(membranous)in6cases,type?(blindend)30,typeI(multiple)13.and type?(Apple— pee1)3Associatedvolvulusandmeconiumperitonitiswerefoundin42.3.Total survivalrateofthisserieswas76.92.Theoutcomeofenterostomywaspoor.Twentysixcas~s wereoperatedoilbytaperingoftheproximalloopandendtoendanastomosiswithasurvivalrate 0f88.45,whilethesurvivalratetothosebysimpleresectionandanastomosiswas6875.It isessentialtoresectandtapertheproximaldilatedblindloopandmakeanendtoendanastomosis. Timingofoperation,associatedmalformations,operativecomplications,reoperations,andlength oftheresidualintestineaKetheimportantfactorsinprognosis. KeywordsIntestinalatresia;Intestinalobstruction;Acuteabdomen 临床资料 1.一般资料:1988,l994年11月共收 治肠闭锁(不包括:指肠闭锁)患儿共52 例,男3o例,女22例.年龄最小生后l2小 时,擐大35天,平均5.96天.生后2天以内 就诊者l4例,2,4天14例,4天上24例 (其中10天以上7倒).体重2.0,3.5kg, 平均2.7kg.4倒为早产儿,1倒产前有羊水 过多.1例产前B超检查提示肠管畸形.除1 作者单位:510120广_州市儿童医院外科 例出生后即出现呕吐外,余均以呕吐为首发 症状.7倒于出生48小时内有少量胎粪排 出,余至就诊时均无正常胎粪排出.入院时 明确诊断为先天性肠闭锁者41例,以肠梗 阻,腹胀待查,呕吐待查入院者1o倒,疑先 天性巨结肠症者i例. 2.病理类型及闭锁部位:本组按Mar- tin分类法_]],将肠闭锁分为四型:l型膜状 闭锁;l型盲袋型,l为闭锁两端肠管有 纤维索带连接,l为盲袋完全分离,肠系 膜呈V型缺损;i型多发性闭锁;IY型 Apple—peel闭锁病理类型与闭锁部位之关 ?286? 系见1. 衷1病理分类与闭锁部位的关系(倒) ChineseJournalofPediatricSurgery.Ootober1996,Vo1.17,No5 闭锁部位【型I型Ib型?型,型 空肠 回晒 结晒 生肠道 3.合并症:52例共发生32例次合并 症,计有胎粪性腹膜炎18例次,肠扭转7例 次(其中3例合并胎粪性腹膜炎),婴儿肝炎 综合征2例次,回肠重复畸形,口角裂,左锁 骨骨折,出血性坏死性小肠炎及脑缺血缺氧 性病变各l例次. 4.治疗效果:52例均接受外科治疗, 行肠切除吻合术42例(其中采用裁剪术26 例),肠造瘘6例,隔膜切除纵切横缝术2 例.空肠十二指肠侧侧吻合术及剖腹探查 (全肠道闭锁)各1例.术后平均禁食时间为 9天,平均住院时问为16天.术后并发症13 例次,计吻合口漏例次,肠粘连梗阻或吻 合口梗阻4例次,切口裂开,DIC,霉菌性肺 炎,重症肺炎及新生儿肝炎综合征各1例次. 7例术后并发症需再次手术治疗,其中行肠 再切除吻合术4例,肠造瘘术3例.52例中 治愈40例.治愈率为76.92;死亡9例; 放弃治疗自动出院3例. 讨论 一 ,症状与肠闭锁的关系 呕吐是肠闭锁最常见的症状,而呕吐发 生的时间和呕吐物内容与肠闭锁的位置有密 切关系.呕吐胆汁样物最常见,本组占53, 它的出现虽然并不意味着肠梗阻的存在,但 必须予以高度的重视,应进行认真鉴别]. 一 般而言,梗阻部位越高,呕吐出现时间越 早,内容物越多为胃内容物或胆汁样物.本 组9例空肠闭锁中,除1例含粪汁样物外, 余均为胃内容物或胆汁样物 本组有7倒生后48小时内有少量胎粪 排出,可见不能以"不排胎粪"作为肠闭锁的 绝对诊断指标.对隔膜型闭锁中间有小孔者 尤然.本组1例婴儿因脑缺血缺氧伴腹胀. 白行或灌肠后能排出胎粪或大便,疑先天性 巨结肠症,在内科治疗35天后才经手术证 实为回肠末端膜状闭锁伴胎粪性肠粘连, 二,病理变化的临床意义 1.本组52例中,隔膜型6例(?,5), 盲袋型3O例(57.6),多发型13例 (25.0).Apple—peel型3例(,7). 2.病理类型与其好发部位有关本组材 料所见,隔膜型闭锁以空肠(2/9)和结肠(S/ 5)为多见,而二者共占该类型闭锁的5/S; 盲袋型闭锁则以回肠为常见(30/37);多发 性闭锁乃以回肠(9/37)及结肠(2/5)为常见 ,其中2例 必须指出,本组结肠闭锁共5例 为多发性闭锁,远较文献为高口]. 3.本组合并胎粪性腹膜炎18例,肠扭 转7例中3例也合并胎粪性腹膜炎.胎粪性 腹膜炎引起的肠管粘连和损伤,肠扭转及其 他原因导致的肠系膜血管栓塞,均可导致肠 管的血运障碍而致闭锁,而这些并发症的存 在又加重_r临床症状和导致处理的困难. 4.闭锁近端肠管明显的扩张和肥厚在 本组病例中普遍存在,这些扩张的肠段已公 认为缺乏有效的蠕动功能口].江泽熙等研 究证明病变肠壁肌间神经丛及神经节细胞数 目也明显减少,这些是造成术后功能性肠梗 阻的重要原因.明显扩张的肠段会影响肠管 的血液供应和活力,使细菌移行肠壁导致腹 膜炎.因此,切除闭锁近端扩张的肠段(包括 远端的近部)是手术成功的基础.然而,即使 切除近盲端5,10cm肠段,由于肠管直径 的明显差异(本组为l:3以上),使端端吻 合难以进行,有必要采用盲端裁剪术0 三,疗效评价 本组52倒,治愈4O例,治愈率为76.92 (1991,1994年的治愈率为82.85). 1.空肠闭锁9例,治愈7倒;回肠闭锁37 倒,治愈29例;结肠闭锁5例,治愈4例.疗效 与闭锁部位无关. 2.膈膜型闭锁6例,治愈5例;盲袋型30 中华小儿外科杂志1996年10月第17卷第5朝 倒,治愈24倒;多发型l3例,治愈9侧;Ap ple—peel型3例,治愈2例.多发性闭锁l3例中 有5例合并胎粪性腹膜炎,增加了手术难度, 2例术后发生吻合n漏. 3.采1【fj表2中的术式,其中肠造痿术的 疗效最差,小肠闭锁3侧均合并胎粪性腹膜 炎,死I=2例;3例结肠闭锁中l例台并出血 性坏死性小肠炎而死 ?28' 裁剪式哟合术较肠切除直接哟合的疗效 为佳,该术式术后生存组的平均术后禁食时 问为7.68天,较{}组的平均时间9.02戈为 短虽然长吻合口埔加r术后吻合口漏的危 险(致2例死亡),但是通过经验的积累和技 术的改进是可以减少或避免此并发症的.笔 者仍认为裁剪式吻合是最佳的方法. 4.手术成功的关键在于清楚地分离出 表2术式的选择和疗效的关系 闭锁两端,切除近盲端扩张的肠段及远端的 近部,检查远端肠管的畅通和选择合适的术 式.合并严重并发症如胎粪性腹膜炎及肠扭 转的病例需要分离粘连的索带及血管,有时 难免发生肠管损伤或血运障碍,而过多的肠 管切除有导致短肠综合征的危险.这就要求 手术操作者要熟练,蜘心,轻柔.本组22例合 并胎粪性腹膜炎或肠扭转,治愈16例,治愈 率为72.他. 四,死亡原因分析 1.多为晚期病例.生后4天以上入院24 ),死因为合并出血 例(其中10天以上7例 性坏死性小肠炎和DIC各1例. 2.存在腹腔内严重合并症.本组l2例 中有6例因合并胎粪性腹膜炎或肠扭转术后 死亡或自动出院. 3.术后并发症的存在.本组12例中有4 例术后并发粘连性肠梗阻或吻合口梗阻,1 例并发吻合口漏而死亡,此5例中2例术前 伴有严重合并症. 4.再次手术增加危险性.7例因梗阻 或吻合13漏而需再次手术,包括再次行肠切 除术4例,单纯肠造痿术3例,术后3例死 亡. 5.肠管保留长度和盲瓣保存与否也 是影响预后的因素.本组除1例全肠道闭锁 外,余l1例失败者中,行回盲瓣切除者共7 例,后因短小肠(3Oem及45cm)家人放弃 治疗者2例. 肠闭锁的治疗除需要麻醉和手术技术的 改进外,还有赖于术后监护和胃肠道外营养 的支持,而早期诊断的建立可以避免早期并 发症的出现. 参考文献 1MartinLW,ZeretlaZT.Jejunoilearatres~:aproposed classification.JPedlntSurg.1976,11:399 2f_i~terJ,ed.Neonatalsurgery.Londott:Butterworth. 1990,453. ;童尔昌,土编小 3周蓉儿.先天性肠闭锁与狭窄.见 儿腹部外科学.第1版.北京:人民卫生出版社.1991, 64. 4江泽熙,胡家高.鲁建生,等.小肠闭镄的临床与病理 形态研究.中华~l,JD补科杂志.1987,8:3244 5GrosfeldJL.AtreslnandstenosisoftheJejuaumand ileumWelchKJ,ed-Pediatricsurgery.4thed. Chicago:YearBookMedlc~lPublishers,1986,838. (收穑:1995—08—10修回:1996—06一Z0)