棘上韧带棘间韧带损伤

棘上、棘间韧带损伤053011114马树伟简介棘上、棘间韧带损伤是指在过度前屈体位时突然遭受外力或负重引起的损伤，主要导致腰背疼痛和运动功能障碍。据临床统计，棘上和棘间韧带损伤占软组织损伤所致腰背痛患者的18%，好发于青壮年体力劳动者，男性多女性。该症又称棘突骨膜炎、棘间韧带断裂或撞击性棘突滑囊炎。棘上韧带和棘间韧带位于棘突之上和棘突之间，将相邻两棘突连结在一起，因韧带位置较浅，活动时又易受到牵拉而损伤。易发生部位：腰椎4、5（44.8％）、腰5骶1(34.3％)及胸椎（7.8％）。解剖生理棘上韧带是从枕骨隆突到第5腰椎棘突，附着在棘突的表面。颈段的棘上韧带宽而厚，称为项韧带，胸段变得纤细，腰段又较为增宽，故中胸段棘上韧带损伤多见。这两种韧带主要是防止脊柱的过度前屈，往往同时发生损伤。由于腰5～骶1处无棘上韧带，且处于活动腰椎和固定的骶椎之间，受力最大，故此处棘间韧带损伤机会也最大。棘间韧带连接于相邻椎骨两棘突之间，较薄弱而无力，不如棘上韧带坚强，主要是由致密排列的胶原纤维和少量弹性纤维构成。棘间韧带向下附着于椎弓板上缘及棘突根部，朝上后附着于上一椎骨的棘突，向前与黄韧带合并，后方移行于棘上韧带。其纤维排列为三层，两侧浅层纤维由上一棘突下缘斜向后下，附着于下一棘突上缘和黄韧带，中层由后上斜向前下。三层纤维呈交叉状排列，虽可防止腰前屈或后伸时椎骨的前后移动但本身却要受到挤压、牵拉和磨损，容易产生损伤。棘上韧带和棘间韧带有脊神经后支的神经末梢分布，是极敏感的组织，一旦受到损伤，刺激可通过脊神经后支传入中枢，引起腰痛或牵涉性下肢痛。解剖生理1.慢性劳损棘上韧带和棘间韧带均有限制脊柱过度前屈的作用。脊柱向前弯曲到一定程度，骶棘肌即完全松弛，此时完全由韧带维持脊柱的姿势，足见韧带牵张拉力之大。当弯腰劳动时，脊柱呈前屈状，棘上韧带处于外层皮下，且被拉紧，易受外力的直接损伤。如长期弯腰，使棘上韧带受到劳损，久之发生部分断裂，局部出血，肿胀而疼痛。在日常生活中，腰部的屈伸运动常使棘突分开和挤压，并相互摩擦，从而造成棘间韧带的牵拉和挤压，韧带纤维之间的经常性机械摩擦，都会引起韧带变性、断裂、出血或渗出。（1）运动员背伸动作练习过多，棘突反复撞击使韧带受伤。排球扣球、跳水折腰、体操后软翻等，极易造成此伤（2）．腰前屈韧带反复被牵拉劳损致成。（3）．一次急性棘间韧带捩伤未愈又反复受伤。2.急性损伤棘上韧带和棘间韧带在正常情况下受骶棘肌保护，但在弯腰劳动，猛力搬移重物、抬杠、剧咳、喷嚏等毫无准备之短促动作，可使松驰的韧带骤然收缩，造成扭伤或从顶端撕裂，形成小血肿。特别是弯腰搬重物时，骶棘肌处于松驰状态，臀肌、大腿肌收缩，腰骶部成为腰椎杠杆的支点。骶棘肌在腰前屈时松驰不承力，力自然全部落在韧带上。极易造成棘上韧带自个别棘突上撕脱损伤。由于棘上韧带大多终止于腰3-腰4棘突，而腰4以上无棘上韧带，在弯腰时，其应力点落在棘间韧带，棘间韧带受到强力牵拉或外力作用于该韧带上，则容易发生损伤及断裂。损伤病理其病理属典型末端病改变。两个棘突之间有棘上与棘间韧带，并以末端结构的形式止于棘突。伤后手术标本根据过邦辅的观察，有四种情况：部分断裂、囊变、全断与松驰。组织病理改变：1．韧带的胶原纤维呈玻璃样变、脂肪变或有断裂。有的化生成软骨或骨组织。2．韧带止点的潮线涨潮，骨组织增生。．3．韧带小动脉增生及硬化。　4．韧带内出现滑液囊（可能是断裂出血所致）。临床表现（一）棘上韧带损伤1.多因弯腰劳动突然受重力牵拉或弯腰而发病，伤情短暂迅猛，但用力不一定很大。2.受伤时，立即出现闪电式或难忍之锐痛并向上下扩散，以致在发作中，被迫停止呼吸而后徐徐呼气，伤后次日，疼痛反而加重。3.腰部板直，不敢向前弯腰，咳嗽喷嚏时必须略屈髋屈膝，否则易诱发或加重疼痛。4.骶棘肌及臀大肌痉挛，出现保护性侧弯。5.仰位起床困难，常选侧卧位起床。6.查体时先由病人指出痛点，痛点常固定在1-2个棘突，压痛极为表浅，局限于棘突尖部，不红不肿，用指腹轻扪韧带，可左右移动。7.拾物试验阳性。（二）棘间韧带损伤1.有脊柱扭转外伤史2.往往与棘上韧带合并损伤，单独损伤多发生于腰4-5及腰5骶1间隙。3.疼痛位于两棘突间，为深在性疼痛，胀痛，劳累后加重，休息后减轻，弯腰时重，后伸腰时轻，脊柱微屈被动扭转，可使疼痛加重。4.压痛点在棘突间，但不明显。临床诊断患者常有搬物扭伤或长期劳损史，疼痛位于脊柱正中线，轻者酸痛，重者呈撕裂样或刀割样疼痛，劳累后加重，休息后减轻。棘上韧带损伤时，疼痛点常固定在1～2个棘突上，棘突上有明显压痛，弯腰时疼痛加重。棘间韧带损伤时，疼痛主要位于两棘突之间，有时可向骶部或臀部放射，压痛点在相邻两棘突间，位置较深，腰部屈伸时都可产生疼痛。急性损伤者棘上韧带有条索状剥离或明显的钝厚感，可触及条索在棘突上滑动。X线照像，早期正常。晚期病例，可见棘突的韧带附着处有骨质硬化变尖或有游离的骨化影，需与棘突骨骺炎鉴别（后者为多发）。另外，也可行碘水造影，即将碘水由棘间韧带的一侧注入，如果药物溢入对侧，即证明有全断裂或囊性变。鉴别诊断此症必须与棘突骨骺炎及撕脱骨折相鉴别。X线检查：骨骺炎有骨骺无菌性坏死。骨折多有急性外伤史，照像有明显的骨折线影。另外，有一些内脏疾患如盆腔炎或胃肠道疾病，也可以在棘突部有反射痛，应注意鉴别。急性腰扭伤有明显腰部扭伤史，疼痛部位多在骶棘肌及腰骶关节，各椎体棘突压痛不明显。治疗治疗原则：舒筋活血，消肿止痛，理筋整复。取穴及部位阿是穴、腰部华佗夹脊、八髎、命门、肾俞、腰阳关及患部棘突和间隙。3.主要手法滚法、按揉、推法、弹拨、点按、整复手法、擦法操作患者俯卧位，医生在患处及周围施以滚法，按揉弹拨结节或条索状物。如有棘上韧带剥离移位时，可用拇指弹拨使其复位在损伤节段两侧用按揉法治疗，再延棘上韧带方向自上向下推法，使损伤韧带得以理复。用拇指或掌根按揉阿是穴、华佗夹脊、八髎、命门、肾俞、腰阳关，以疏通经络，补肾强腰腰部定位斜板或者坐位旋转复位扳以损伤节段为中心，直擦督脉及两侧华佗夹脊，透热为度，以温经通络、活血止痛。其他疗法（一）药物治疗一般不必口服汤剂，如疼痛剧烈可适应用止痛剂、肌肉松驰剂。外用药可选择膏药，擦剂，也可用中药外敷。外敷方大黄20g、黄柏20g、栀子20g、乳香25g、没药15g、细辛10g、白芷20g、川乌10g，研细末冷水外敷（二）注射疗法可根据情况选择棘突间韧带注射，腰椎旁肌注射，配用药物2%利多卡因10ml+去炎舒松-A25mg+当归寄生液2ml，具体操作详见有关章节。（三）针刀疗法1.棘上韧带损伤患者俯卧，腹下垫枕局麻，在离压痛点最近棘突顶上进刀，刀口线和脊柱纵轴平行，针体和背面成90°角，深度达棘突顶部骨面，上下摆动针尾，作纵行切割，然后再沿脊柱垂直方向左右摆动针尾以钝性横行剥离，如刀下有韧性硬结则纵行切开。注意不可在两棘间进刀，防止刺伤健康组织。2.棘间韧带损伤病人俯卧，腹下垫枕，选择患者自诉疼痛或压痛的棘突间隙，作为进针点，局麻，刀口线和脊柱纵轴平行，深度1cm左右，当刀下感到坚韧，患者自诉有酸痛感时，即为病变部位，先纵行剥离，再将针体倾斜30°在相邻上下棘突的下上缘，沿矢状面切割分离。注意进针刀切勿太深，以防穿过黄韧带而损伤脊髓。结语棘上韧带和棘间韧带是两椎之间的构成纤维连结的主要结构。棘上韧带跨过各棘突顶点，纵贯脊柱全长，棘间韧带是连结相邻两个棘突间的腱性组织。棘上韧带和棘间韧带均有限制脊柱过度前屈的作用。当弯腰劳动时，脊柱呈前屈状，棘上韧带处于外层皮下，且被拉紧，易受外力的直接损伤。如长期弯腰，使棘上韧带受到劳损，久之发生部分断裂，局部出血，肿胀而疼痛。在日常生活中，腰部的屈伸运动常使棘突分开和挤压，并相互摩擦，从而造成棘间韧带的牵拉和挤压，韧带纤维之间的经常性机械摩擦，都会引起韧带变性、断裂、出血或渗出。典型临床表现，常有搬物扭伤或长期劳损史，疼痛位于脊柱正中线，劳累后加重，休息后减轻。棘上韧带损伤时，疼痛点常固定在1～2个棘突上，棘突上有明显压痛，弯腰时疼痛加重。棘间韧带损伤时，疼痛主要位于两棘突之间，有时可向骶部或臀部放射，压痛点在相邻两棘突间，位置较深，腰部屈伸时都可产生疼痛。