图解糖尿病临床表现

1、一名45岁的成年人，虽有2型糖尿病家族史但自己并没有糖尿病史。他的HbA1c水平为6.1%并且有一个大而圆的肚子。这位患者的大肚子有何提示意义？ 答：中心性肥胖/大肚子可能是2型糖尿病风险增高的信号。大部分2型糖尿病患者都有一个大肚子，糖尿病前驱患者亦如此。这位患者处于糖尿病前期（HbA1c5.7-6.4%）。在以前的案例中，妨碍了患者向下看双脚的视线便可认为是肚子突出。2、一位年轻妈妈带着自己14个月大的宝宝去诊所。一直以来她为宝宝胖胖的脸颊感到担心，认为她的宝宝有糖尿病风险。胖脸颊与糖尿病之间有关系吗？答：胖胖的脸颊与内脏脂肪含量增加密切相关。内脏脂肪含量增加是胰岛素抵抗和糖尿病患病风险增加的一个标志。但是，并没有研究提及婴儿脸颊肥胖到何种程度应引起父母重视。如图所示，与右图肥胖进行控制的患者相比，左图患者是体内脂肪含量减少，肥胖适宜。3、一名24岁肥胖男性因头痛和疲劳被送进急诊科。该男性没有糖尿病史，血糖为450mg/dL，HbA1c为12.3%。体格检查双腋下可见具有柔软、乳头瘤病样角化性皮损并且有色素沉积。该患者此病变损伤已有3年。这些病灶特点说明了什么？答：这些病变损伤是黑棘皮病的典型现。通常这些病变常见于颈背部，也可见于其他皮肤褶皱部位。在肥胖病人中，黑棘皮病的病灶表明身体出现胰岛素抵抗，是2型糖尿病或糖尿病前期的危险信号。二甲双胍或胰岛素增敏剂（如，吡格列酮）疗法已经被应用，并取得一定的效果。单独饮食管理效果不明显时，上述治疗方法可以延缓糖尿病的发病。甲状腺功能减退患者同样会出现黑棘皮病，应予以避免避免。但上述治疗方法对这类人群效果较好。4、一名42岁肥胖男性患有睡眠呼吸暂停，近期诊断患有2型糖尿病（HbA1c8.6%）。他想知道是否是呼吸暂停症状导致了糖尿病的发病。你会怎样回答呢？答：睡眠呼吸暂停迫使持续正压通气（CPAP）症状在糖尿病前期和已确诊的2型糖尿病患者中经常见到。两项以社区为基础不同种族背景的研究已经证实睡眠障碍性呼吸、胰岛素抵抗、葡萄糖耐受不良（糖尿病前期症状）之间存在相关性。尽管尚无确凿的研究，但尽早解决睡眠呼吸暂停或睡眠障碍性呼吸是有益的。5、一名44岁糖尿病不受控制的男性（(HbA1c11%）前来你的诊所就诊，并且发现祈祷征阳性（当试图将双手按在一起时，双手掌面无法合并）。该病症的发病原因是什么？答：祈祷征阳性是糖尿病手关节病变的典型表现（也被称作糖尿病强直手或关节活动受限综合征）。大约8-50%的1型糖尿病患者可见糖尿病手关节病变，2型糖尿病患者也可出现。糖尿病手关节病变是其他微血管并发症的先兆。该综合征具有皮肤增厚、变紧的特点，这些症状与硬皮病表现类似。患者无法充分弯曲或伸展手指。糖尿病手关节病变被认为是皮肤胶原蛋白糖基化增加和胶原降解作用减少共同导致。改善血糖控制或许有助于症状缓解。1、一名53岁男性，患有2型糖尿病8年。右手手指弯曲疼痛并有一种“锁定”或“阻滞”感。入院体格检查显示，第四和第五掌指关节间有一个明显的结节。另外，鱼际肌出现萎缩。根据以上表现最可能的诊断是什么？答：鱼际肌萎缩（箭头所示）可出现在糖尿病神经病变之前，有可能是腕管综合症（CTS）的晚期表现。该患者屈肌腱鞘炎（扣扳机手）的表现与右手第四和第五手指相关。腕管综合症是继发于糖尿病导致的结缔组织病变的一种神经嵌压症，可见于20%的糖尿病患者。该表现的诊断主要还是依据病史（正中神经分布区烧灼样痛、感觉异常、麻木感）和临床表现。腕管综合症患者鱼际覆盖皮肤不会出现感觉缺失。这是因为正中神经掌部分叉并越过腕管。重复的手部活动易患CTS。掌握引起CTS的相关条件至关重要，例如，风湿性关节炎、肢端肥大症、甲状腺功能减退症、肥胖、腕关节受伤史和怀孕。一些临床测试对该病的诊断有一定帮助，包括屈腕试验、Tinel征和Durkan试验。2、一名43岁女性糖尿病患者，因左手无力并伴有正中神经分布区麻木感入院。该患者糖尿病控制不佳（HbA1c9.6%）。左手鱼际肌萎缩，检查发现视网膜增生病变表现。该患者最可能的诊断是什么？答：糖尿病左手鱼际肌萎缩通常是腕管综合症（CTS）长期存在的并发症。糖尿病的控制至关重要。因为研究表明，1型糖尿病患者原发性甲减发生风险更高。肢端肥大症与CTS也存在相关性。高血糖可能只是一个结果。三种临床试验有助于CTS诊断：屈腕试验、Tinel征和Durkan试验。用夹板保持腕部伸展对该病有一定好处。因为早晨症状最严重，夹板应该在晚上固定。晚期患者可考虑手术。3、一名62岁女性，患有2型糖尿病、高血压、慢性肾功能不全（慢性肾病IV期）。因数月来沿大腿内侧和背侧胫骨分布区出现溃疡性损伤入院。损伤处变硬，坏死的斑块边缘钙化并伴有白色颗粒状斑点。腿部没有出现水肿，没有明显的局部淋巴结肿大表现。该患者最可能的诊断是什么？答：损伤高度提示钙化防御，表现为皮肤坏死和血管钙化。钙化防御在糖尿病控制不佳患者中较为罕见，尤其见于是晚期肾脏并发症。其发病机理尚不清楚，高钙血症、高磷血症、慢性肾功能衰竭、甲状旁腺机能亢进、维生素D代谢产物、血管功能不全、免疫抑制剂的应用都与其有关。鉴别诊断包括慢性蜂窝组织炎、过敏性血管炎、大疱性类天疱疮、棕隐居蜘蛛咬、坏疽性脓皮病、静脉性溃疡和韦格纳肉芽肿病。该病死亡率高达60-80%，尤其是近期患病人群，是溃疡病人群死亡率的2倍。虽然钙化防御通常与弥漫性的血管病理学相关，但据报道其有独有的皮肤侵犯方式。4、一名38岁的女性患者，患有1型糖尿病14年。体格检查，小腿双侧损伤。该患者最可能的诊断是什么？答：糖尿病患者经常可见糖尿病皮肤病（胫前色素斑）和脂性渐进坏死，可能是微循环病变一种表现形式。损伤最初表现为暗红色小丘疹，后迅速由红棕色变为黄色的形状不规则斑块，典型表现沿胫骨前面观分布。这些损伤不久可出现溃疡感染。1型糖尿病患者该病发病率为1-2%。鉴别诊断包括：环状肉芽肿、结节性红斑、渐进性坏死的黄色肉芽肿和结节病。5、一名62岁男性，2型糖尿病控制不佳（HbA1c9.2%），醒后无法抬起右脚。一直以来该患者工作时都会把手提电脑放在盘着的腿上。该患者最可能的诊断是什么？答：2型糖尿病患者可诊断为右脚足下垂和腓神经病变。在该案例中，腓总神经压迫或机械性创伤是最可能的病因。腓总神经是坐骨神经（L4-5,S1-3）的一个分支。出腘窝后，在腓骨头后交叉并侧面经过腓骨颈。因此腓神经极易受到压迫。糖尿病患者足下垂比较常见，因为糖尿病患者已经有了亚临床局部缺血，机械性创伤可使病情恶化。男性通常比女性更易受到影响。运动损伤、髋关节或全膝关节置换术及减肥过度（减肥手术）常引起疾病的发生。外周压迫性神经病的恢复一般需要3个月。鉴别诊断包括腰椎神经根病变、运动神经元病、旁矢状面或皮质下大脑损伤、夏柯氏足和习惯性的腿交叉。6、一位56岁男性，2型糖尿病（HbA1c8.8%）患病24年。因右侧臀部、大腿及小腿有烧灼痛及刺痛感入院。之前3个月，体重下降15磅。体格检查，右侧大腿肌肉凹陷并伴有不自主抽搐。该患者最可能的诊断是什么？答：右侧近端神经病变（过去称为糖尿病肌萎缩）。本病最早由Bruns（1890）提出，Garland于1995年正式命名为糖尿病性肌萎缩症。近端神经病变在1型糖尿病及2型糖尿病患者中均可发病，并在60岁左右达到患病高峰。骨盆带和大腿肌无力和萎缩为特征表现。快速体重下降和血糖控制不佳较为普遍。该疾病常伴有多神经病变，可见无意识抽搐或肌束震颤。增重或改善血糖通常可减少发病频率。神经组织活检观察到免疫机制导致神经内的血管炎，这反过来又会导致局部缺血。免疫抑制剂已经用于该病的治疗。1、一名56岁男性，患有2型糖尿病（HbA1c9.8%）24年，因双足底溃疡性损伤入院。该患者的诊断是什么？答：伴不对称周围血管病变的糖尿病足部溃疡。足部损伤是糖尿病患者非对称血管病变和双边周围神经病变充分证据。足底和第二脚趾的溃疡是神经性溃疡（压觉点）的有力说明。左脚大拇趾顶部也有一处缺血性溃疡。无红疹或红斑。这高度暗示伴有血管性疾病。左脚苍白同样引人注意。右脚略带粉红色，溃疡周围有红疹，越靠近中央越深。这些都表明存在一定的循环障碍。2、一名72岁男性，长期以来糖尿病控制不佳。因自主神经病变导致左脚疼痛、发热入院。该患者最可能的诊断是什么？答：　夏科氏足（也称作神经骨关节病）糖尿病神经病变是夏柯氏足的主要原因。足部发热是自主神经功能障碍导致的血流增加的缘故。足部麻木，可见多处溃疡。中间拱起，足部感觉就像“蠕虫袋”。夏科氏足在其他神经疾病中也可见到，如脊髓痨、麻风病、脊髓压迫、多发性硬化症和脊髓空洞症。3、一名72岁男性，患有2型糖尿病、高血压。因头痛、恶心影响睡眠入院。他的右眼临床表现如图。该患者最可能诊断是什么？答：右侧第三脑神经病变（动眼神经麻痹）该神经病变的表现是轻度上睑下垂、目光呆滞，视物向下，不能集于一点。可见瞳孔扩张但是如果损害恢复瞳孔扩张可能恢复。眼球可向外和向下。糖尿病患者继发于血管疾病的孤立的第三神经麻痹是最常见的脑神经病变。一些患者中，高血压可能是独立原因。孤立的第三神经麻痹也可见于高位的中脑血管事件、脱髓鞘损伤、外周动脉瘤后交通动脉和颈动脉压迫、蝶骨翼肿瘤、颅底肿瘤。伴有糖尿病经常恢复完全。该患者的症状可能是脑血管事件的表现。4、一名24岁男性，1型糖尿病控制不佳（HbA1c11%）。因糖尿病酮症酸中毒入院。同时具有脑神经病变表现。该患者可能的诊断是什么？预后如何？答：左边第七脑神经麻痹（贝尔面瘫）贝尔面瘫可见于糖尿病患者，包括伴有急性呼吸困难的人群例如糖尿病酮症酸中毒。神经麻痹通常是单侧。HbA1c水平与贝尔面瘫之间有显著相关性；高血压或血脂异常与贝尔面瘫之间没有此种相关性。他汀类药物已经用于贝尔面瘫的治疗。通常病程在6个月以内，几乎所有案例都可完全恢复。有时，糖尿病患者可见双侧的贝尔面瘫，但却十分的罕见。出现双侧的贝尔面瘫通常表明潜在失调严重，例如格林巴利综合症、多重颅神经病变、基底部脑膜炎（赘生或传染）、白血病、梅毒、结节病、莱姆病、HIV感染或单核细胞增多症。5、一名糖尿病控制不佳的患者（HbA1c10.4%）在眼前房检查时，虹膜表现如图所示。患者否认伴任何急性疼痛或系统症状。该患者的诊断是什么？答：虹膜红变（血管浸润/虹膜新生血管化）该症状多见于糖尿病控制不佳患者，可加速青光眼的发病。症状通常与青光眼相关。虹膜红变通常与视网膜疾病过程相关，视网膜缺血并释放一系列血管生成因子，例如血管内皮生长因子。这些因子可以促进不应有血管的区域生成血管，如虹膜。在早期阶段，新生血管可通过全视网膜光凝术（PRP）或抗血管生成因子药物注射治疗。6、一名年轻女性，患有糖尿病8年（HbA1c8.9%），体格检查完全正常。后来医生在看该患者最近的一次照片时，看到了早先看不到的异常。该异常是什么？与糖尿病有何联系？答：虹膜异色症（虹膜颜色不同）该症状可见于伴糖尿病的虹膜发红或青光眼患者虹膜发炎或一直应用拉坦前列素眼药水的青光眼患者。虹膜色彩差异可出现在先天性人群，但通常被忽视。后天的虹膜异色症常常是疾病影响眼睛或患侧交感神经分布缺失所致。7、一些糖尿病患者无法对直射光（瞳孔对光反射）做出反应。辐辏、调节反射正常，视网膜对光有感受性，具有无眼盲，瞳孔小等特征。该现象被称做什么？答：阿盖尔罗伯逊瞳孔（ArgyllRobertsonpupil，ARP）ARP具有瞳孔小、瞳孔对光反射消失、调节反应正常的特点。最初见于神经性梅毒，后来在结节病、多发性硬化、不定期的糖尿病可见到。瞳孔调节反应比光刺激好是血管损害的一种表现。两种记忆方法可以帮助该病症特点的记忆：ARP首字母可想象为"accommodationreflexpresent"即调节反应存在。反过来，PRA首字母可以想象为"pupillaryreaction(tolight)absent"即瞳孔反应消失。8、一位糖尿病患者闻到或看到想吃的食物后，脸上、额头会不住流汗。（如下图）你认为最可能的诊断是什么？答：味觉性出汗味觉性出汗（看到或闻到食物后脸上、额头、脖子出汗）可见于糖尿病或自主神经病变患者。该症状表明可能伴有糖尿病并发症。血糖控制与症状的严重性无相关性。已经见到终末期糖尿病肾病患者肾移植后味觉性出汗逆转的报道。也有无肾病人群出现该症状的报道。