高血压脑出血

高血压脑出血麻醉手术二科邹陈概述高血压脑出血是指因长期的高血压和脑动脉粥样硬化使脑内小动脉因发生病理性的改变而破裂出血。在各种非损伤性脑出血的病因中，高血压占60%左右，它是高血压病中最严重的并发症之一，多见于50-60岁的病人，男性高于女性。临床上以突然的头痛、眩晕、呕吐、肢体偏瘫、失语甚至意识障碍为其主要现。诱因不规律服用抗高血压药。（最危险的因素）疲劳情绪激动过度兴奋等使血压短时间内骤然上升。慢性呼吸道感染及慢性便秘者，由于咳嗽、用力，可使血压一过性升高。换季病理动脉粥样硬化是脑出血的重要病理变化。有80%以上的脑出血是由于高血压、动脉粥样硬化引起的、因此又称高血压动脉粥样硬化脑出血。（硬化的血管壁变的脆弱、易于破裂另一方面长期慢性血压增高易形成微小动脉瘤夹层动脉瘤等）发病机制高血压脑内A硬化微血管瘤破裂出血高血压血管痉挛坏死、破裂分类根据出血部位：1大脑基底节：占70%，累及内囊而引起偏瘫。2脑叶皮层下白质出血。占10%（顶颞部多发）3脑室出血4脑桥出血：占10%5小脑出血：小于10%常见部位高血压脑出血的部位以壳核区最常见。根据血肿的发展方向可分为外囊出血和内囊出血。内囊出血者由于血肿向后上方发展，破入脑室。如血量过大，可影响丘脑，可出现昏迷。外囊出血临床上可以不出现偏瘫症状表现典型，其出血是由于豆纹动脉尤其是外侧枝破裂造成。临床表现突然的的头痛或头晕，拌呕吐多伴不同程度的意识障碍出现不同程度的偏瘫，甚至失语大小便失禁出血量大和累及脑干者，还可出现瞳孔不等大，呼吸深慢、去脑强直等症状。发病时血压明显高于平时血压上述症状可在数小时内发展至高峰脑出血后意识状况的分级分类意识状态主要体征Ⅰ级清醒或嗜睡伴不同程度偏瘫及/或失语Ⅱ级嗜睡或朦胧伴不同程度偏瘫及/或失语Ⅲ级浅昏迷偏瘫、瞳孔等大Ⅳ级昏迷偏瘫瞳孔等大或不等Ⅴ级深昏迷去脑强直或四肢软瘫，单或双侧瞳孔散大临床表现的分期1前驱期一般病前无预感，少数患者在出血前数小时或数天可有头痛、头晕、嗜睡、一过性肢体运动不便等症状，这些症状与高血压有关。临床表现的分期2发病期大多数病人起病急骤，常在数分钟或数小时内病情发展至高峰，也可在数分钟内即陷入昏迷。1）突发剧烈头痛：常为首发症状2）头晕：多在后颅凹幕下出血时发生3）恶心呕吐：多因颅内压增高或脑干受损所至4）意识障碍5）血压增高：绝大多数病例的血压在170~250/100~150mmHg之间，这是由于原高血压或由于颅内压增高、脑干缺血而导致血压代偿性增高。临床表现的分期6）瞳孔改变7）其他：眼底检查可见动脉硬化、视网膜出血及视乳头水肿；出血进入蛛网膜下腔而出现脑膜刺激征；血肿占位与破坏脑组织导致的偏瘫、失语及眼位的改变等。辅助检查头颅CT或MRI(首要检查）脑脊液（非常规检查）脑血管造影（动脉瘤、血管畸形征象）血常规、尿常规、血生化治疗1.保守内科治疗适用于血肿较小或存在手术禁忌症的患者2.手术治疗开颅血肿清除术或行血肿穿刺法目的在于消除血肿，解除脑组织受压，改善脑血液循环，挽救病人生命，并有助于神经功能的恢复。保守内科治疗1一般治疗1）安静卧床，床头太高，保持呼吸道通畅，定时翻身，拍背防止肺炎褥疮等2)对烦躁不安或癫痫者，给予镇静剂3）头部降温，降低颅内新陈代谢，有利于减轻脑水肿及颅内高压。2调整血压3降低颅内压1）脱水剂2）利尿剂4注意热量补充和水、电解质及酸碱平衡5冬眠低温疗法6激素治疗7神经营养药物的应用8防止并发症手术治疗手术治疗的适应证（1）出血部位：浅部出血优先考虑手术(2)出血量：脑叶出血>30ml基底节>30ml丘脑出血>30ml小脑出血>10ml出现严重神经功能障碍者(3）病情的演变：出血后病情进展迅猛，短时间内即陷入深昏迷，多不考虑手术。（4）意识障碍：神志清醒者多不需要手术，发病后意识障碍缓慢加重者适合手术（5）其他：年龄多不作为考虑手术的因素。手术治疗的禁忌症1.脑干功能衰竭；2.凝血机制障碍、有严重出血倾向者；3.发病后血压过高，>26.6/16kpa(200/120mmhg),眼底出血，心、肺肾等重要器官严重疾患者。手术时机早期或超早期（6小时）手术，对于解除高颅压，减轻血肿对周围脑组织的压迫，提高治愈率及生存质量是非常重要的目前有三种意见：1.超早期手术<6h2.早期手术1—5d3.根据病情、出血部位以及辅助检查，全面考虑，灵活决定。手术方法一、开颅手术治疗HICH1、皮骨瓣成形开颅血肿清除术2、微小骨窗或“锁孔”手术二、微侵袭手术治疗HICH1、立体定向脑内血肿引流术2、神经导航辅助微创手术治疗3、神经内窥镜治疗颅内血肿4、脑室穿刺外引流1开颅血肿清除术开颅血肿清除术可以早期清除血肿能降低血液和血浆产物的毒性作用，减轻血肿周围组织水肿和缺血，防止血肿扩大，同时还可以有效的降低颅内压。开颅手术具有侵袭性，患者需面临手术创伤和麻醉的风险2微侵袭手术治疗方式1立体定向脑内血肿引流术：损伤小、手术时间短、恢复较快的优点，适合于位置较深和体积较小的血肿，但该方法减压效果差，有诱发局部再次出血的可能2微侵袭手术治疗方式2神经导航辅助微创手术：将不可视靶点变为可视靶点，操作简便，血肿定位准确，可以最大限度的减轻医源性损伤。因此可以明显改善患者的预后。2微侵袭手术治疗方式3神经内窥镜治疗颅内血肿：手术创伤小，能在直视下快速彻底清除血肿，同时还可以止血，避免盲目过度抽吸造成的脑组织损伤，从而使神经功能恢复的更好、更快。2微侵袭手术治疗方式4脑室穿刺外引流主要针对脑室内出血，当中线结构出血影响脑脊液循环，出现脑积水时，外引流可以用来缓解颅内压，作为对出血的姑息疗法术后处理1降低颅内压：应用脱水药（甘露醇、山梨醇、复方甘油注射液等）2控制血压：血压控制在一定的范围（150/90mmHg)3并发症的治疗：肺部感染，应激性溃疡，心功能不全，褥疮等术后护理1绝对卧床休息，抬高床头，注意保暖。2保持呼吸道通畅，加强吸痰预防肺炎并发症，雾化吸入3注意床铺平整，皮肤清洁，防止发生褥疮。4体温大于38.5给予物理降温5保持大便通畅6严密观察生命体征的变化，每半小时测一次7有血肿腔引流的病人应观察引流量颜色，引流袋每24h更换8保证各种药物按时输入。9严密观察血压变化恢复期的治疗主要目的：促进瘫痪肢体和语言障碍的功能恢复，改善脑功能，减少后遗症以及预防复发。3个月内功能锻炼效果最好，6个月基本达到最大恢复，发病2年后不会有明显的变化。疗效评价1治愈：症状基本消失，瘫肢肌力达Ⅳ级以上，语言恢复，生活基本自理。2好转：症状好转，瘫肢肌力提高Ⅰ-Ⅱ级，生活部分自理。3未愈：症状稍好转，瘫肢改善不足Ⅰ级，语言未恢复，生活不能自理。谢谢观赏