老年患者的的疼痛管理(新)

老年患者疼痛的管理康复科吴文娜2011.7.21除医生之外，也许没有人了解长而持续的、令人难以忍受的疼痛给肉体和精神带来的影响……，这种折磨使人的性格发生了变态。温顺的人变得暴躁、坚强的人变得懦弱，就连最顽强的人也不比最歇斯底里的姑娘显得更安静。S.W.Mitchell,1872疼痛是什么？公元前300年埃及、印度等国认为疼痛是“魔鬼”、是上帝或神灵对人类的惩罚。古希腊亚里士多德时代认为疼痛是与愉快相反的情绪-非感觉。19世纪感觉神经心理学→认识到了疼痛的感觉方面。20世纪认识到疼痛由感觉和情绪组成。进入本世纪70年代才逐渐揭示了疼痛的本质——疼痛的多维性。◎感觉—分辨◎动机—情绪◎认知—评价目前对疼痛的新认识2004年10月11日，第一个“世界镇痛日”，主题是：“免除疼痛是患者的基本权利”。开设疼痛门诊（PainClinic）。继“血压、脉搏、呼吸、体温”人体四大生命体征后的第五大生命体征。1995年美国疼痛主席jamescampbell提出。2002年8月，国际疼痛学会（IASP）第十届世界疼痛大会，慢性疼痛是一种疾病。学习目标熟悉：疼痛的定义。了解：疼痛的发生机制。熟悉：疼痛的原因。熟悉：影响疼痛的因素。掌握：疼痛病人的护理。疼痛的定义国际疼痛学会（IASP，1979）疼痛是一种不愉快的感觉和情绪上的感受，伴随着现有的或潜在的组织损伤。疼痛是主观性的，每个人在生命的早期就通过损伤的经验学会了达疼痛的确切词汇。是身体局部或整体的感觉。疼痛是不舒适的最高形式。是机体对有害刺激的一种保护性防御反应疼痛的生物学意义1、有利的一面—警报作用 疼痛是机体对周围环境的保护性反应方式●根据疼痛避免危险、做出防御性保护反射●患者→看医生●医生→诊断疾病●无痛儿因缺乏疼痛的警报系统，多因外伤夭亡2、不利的一面—病因●剧烈的疼痛可引发休克等一系列机体功能变化●慢性疼痛常可使病人痛不欲生●致病、致残、致死的原因疼痛的特征疼痛提示个体的防御功能或人整体性受到侵害疼痛是一种身心不舒适的感觉。疼痛是个体身心受到侵害的危险警告，常伴有生理、行为和情绪反应如生理反应：面色苍白、出汗、肌肉紧张、血压升高、呼吸心跳加快、恶心呕吐、休克行为反应：烦躁不安、皱眉、咬唇、握拳、身体蜷曲、呻吟、哭闹、击打等情绪反应：紧张、恐惧、焦虑等。这些反应表明痛觉的存在。疼痛的发生机制痛觉传导途径：(头面)三叉神经三叉神经丘脑束(躯干)外周神经(内脏)交感神经脊髓后根(气管、食管)迷走神经脊髓丘脑束大脑皮质第一感觉区疼痛的分类1.依性質分:末梢性、中樞性、神經性疼痛等。2.按部位分类：皮肤、躯体、内脏、神经、假性。3.疼痛持续时间分类：急性疼痛：6个月内慢性疼痛：持续6个月以上疼痛的原因温度刺激化学刺激物理损伤病理改变心理因素过冷、过热酸碱作用切割、针刺、碰撞、牵拉、挛缩炎症、组织缺血缺氧、出血、代谢性原因、免疫功能障碍、慢性运动系统退行性变（最常见）等紧张、恐惧、悲痛等影响疼痛的因素疼痛阈疼痛耐受力护士在疼痛控制中的角色作用疼痛状态的主要评估者止痛措施的具体实施者患者及家属的教育和指导者疼痛的诊断疼痛是患者的主观感受尊重患者评价自身疼痛的权利医务人员不能根据自身的临床经验对患者的疼痛作出诊断目前观点认为：病人是唯一有权力描述其疼痛是否存在以及疼痛性质的人。疼痛病人的护理评估询问评估工具观察体检疼痛的部位时间性质疼痛程度疼痛时的反应控制疼痛的模式因素方法内容疼痛的评估工具－数字评分法（numericalratingscale，NRS）－文字描述评定法(verbaldescriptorscale，VDS)－视觉模拟评分法（visualanaloguescale，VAS）－面部表情图（faceexpressional，FES）－Prince-Henry评分法－按WHO的疼痛分级标准进行评估－长海痛尺数字评分法（NRS）用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛的数字。此方法精确、简明，但用于没有数字概念的患儿较困难。文字描述评分法(verbaldescriptorsscale,VDS)将描绘疼痛强度的词汇通过疼痛测量尺图形或数值来表达，使描绘疼痛强度的词汇的梯度更容易为病人理解和使用此方法醒目、便于理解，但对不识字的病人难于使用。面部表情测量图（faceexpressional，FES）没有文化背景的要求，但需仔细辨识。即使不能全用语言表达的幼儿及老年人也适用。视觉模拟评分法VAS此方法灵活方便，病人选择的自由度大。世界卫生组织疼痛分级0级1级(轻度疼痛)2级(中度疼痛)3级(重度疼痛)无痛有疼痛感不严重可忍受睡眠不受影响疼痛明显不能忍受睡眠受干扰要求用镇痛药疼痛剧烈不能忍受睡眠严重受干扰需要用镇痛药Prince-Henry评分法主要适用于胸腹部大手术后或气管切开插管不能说话的患者，需要在术前训练患者用手势来表达疼痛程度。Prince-Henry评分法可分为5个等级，0～4分，其评分方法为：0分：咳嗽时无疼痛。1分：咳嗽时才有疼痛发生。2分：安静时无疼痛，但深呼吸时有疼痛发生。3分：静息状态时即有疼痛，但较轻微，可忍受。4分：静息状态时即有剧烈疼痛，并难以忍受。长海痛尺轻度疼痛:可忍受,能正常生活睡眠中度疼痛:轻度影响睡眠,需用止通药重度疼痛:干扰睡眠,需用麻醉止痛药剧烈疼痛:干扰睡眠较重,伴有其他症状无法忍受:严重干扰睡眠,伴有其他症状或被动体位无痛012345678910疼痛治療的目標消除疼痛,以提昇病患的生活品質第一階段:確保夜間睡眠時不受疼痛的影響第二階段:消除安靜不動時的疼痛第三階段:消除站立或移動時的疼痛疼痛病人的护理诊断舒适度改变：疼痛，与心肌缺血、精神过度紧张等因素有关。活动无耐力:与疼痛使病人无法活动身体有关。清理呼吸道无效：与疼痛致无法咳嗽等有关。焦虑：与疼痛无法解除或迁延不愈有关。睡眠型态紊乱：与疼痛无法获得充足的休息有关.社交隔离：与慢性病人无法参与所期望的社交活动有关。判断:是否存在疼痛声音上：主诉疼痛、哭泣、呻吟、叹气、喘息或声调改变。生理上：血压上升、脉搏加快、呼吸加深、流汗等症状。身体上：皱眉、流泪、咬紧牙关、紧闭双眼、表情僵硬、苍白、疼痛状、肌肉紧张、不正常的姿势、静止不动、无目的乱动、保护动作、按摩动作。情绪上：生气、悲伤，离群或激动行为、情绪改变。评估：诱发因素：冷、热、酒、气候、食物、压力、紧张、独处或共处、活动或休息、光线、噪音、睡眠、运动、工作、疲倦、兴奋剂、月经、姿势、肠蠕动、排尿、按摩等。老年重点关注潮湿、受凉，精神紧张、咳嗽、饮食不当。、评估：疼痛的部位疼痛的部位：皮肤、躯体、内脏、神经、假性；禁“想当然”推测部位，尽量让患者指出正确部位注意：1.在身体的哪些部位会感到疼痛？在不同情况下，疼痛部位是否有所不同？2.若同时有几处疼痛时，是否同时发生？彼此是否相关？3.疼痛发生在身体的一侧还是两侧？若两侧是否对应？评估：疼痛的时间1.疼痛是什么时候开始的？有否规律？2.疼痛发作时持续多久时间？3.疼痛是突发性、间歇性、周期性还是间断的？中间间隔多长时间？4.是日间疼痛还是夜间发作？若夜间疼痛是否影响睡眠？5.何时能停止？突然停止还是逐渐停止？为什么会停止？评估：疼痛的性质1.疼痛是否钝痛、剧痛、灼痛、锐痛、痉挛痛、麻痛、牵涉痛。2.疼痛是否延伸？扩大？或在很小的范围内？3.哪些因素可以使疼痛加重、减轻或改变？评估：伴随症状伴随症状：局部肿胀、晨僵、发热、流泪、流涕或放射痛。1.面部：面色是否苍白、潮红？面部表情是否愁眉苦脸、痛苦面容？2.全身症状：呕吐、畏光、发热、肿胀、出汗？3.体位：手按疼痛部位？蜷缩位？走来走去？4.是否有行为改变？退缩、沉默、愤怒、寻求帮助？评估对病人的影响：1.睡眠、工作、娱乐、运动等？2.病人的生活形态是否有改变：食欲、体重、工作、生活起居、社会关系是否改变？精神状况：悲观、抑郁、焦虑、孤独、恐惧等。病史及用药：风湿性关节炎、痛风、癌症等。区别生理性、心理性疼痛：心理(解剖位置、情绪困扰止痛措施无法缓解、疼痛持续发生但不影响睡眠）疼痛时的沟通：询问疼痛导致的原因？缓解的方法，有较大的参考价值。疼痛病人的护理措施⑴去除或减少引起疼痛的原因⑵止痛⑶心理护理⑷促进舒适⑸健康教育采取有效护理措施：减少或消除引起疼痛的原因潮湿受凉精神紧张咳嗽WHO癌症三阶梯止痛治疗原则按阶梯给药按时给药个体化给药BytheladderWHO三阶梯止痛疗法TheWHOanalgesicladder强阿片类Strong-opioid+/-非阿片类Non–opioid+/-辅助药Adjuvant弱阿片类Weak-opioid+/-非阿片类Non-opioid+/-辅助用药Adjuvant非阿片类Non-opioid+/-辅助药Adjuvant按时给药即按照规定的时间间隔给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛,而不是按需给药,保证疼痛连续缓解.个体化给药对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量；凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量。应用止痛药的注意事项1、改变镇痛观念2、掌握用药时机：掌握药理知识、诊断未明确前避免随意使用止痛药、慢性疼痛在疼痛前给药3、观察用药反应：个体差异4、预防药物成瘾：副作用5、评价和记录：治疗后30-60分钟评估；评分>3,或接受治疗，2-4h评估，患者清醒时；评分连续2次评估>5，即通知医生处理。止痛给药途径新进展硬膜外腔注射患者自控镇痛泵采取有效护理措施：物理治疗冷疗：冰袋、冰水浸泡、冷湿敷等。热疗：湿热敷、温水浴、热水袋、电热毯、烤灯、日光浴等。按摩:配合引导想象、抚揉动作轻柔缓慢持久、向心性等。经皮神经是刺激疗法其原理是采用脉冲刺激仪,在疼痛部位或附近放置2-4个电极,用微量电流对皮肤进行温和的刺激,使患者感觉有颤动、刺痛和蜂鸣，以达到提高痛阈、缓解疼痛的目的。采取有效护理措施：分散注意力听觉分散：音乐视觉分散：看电视、看书报松驰技巧：深呼吸活动与游戏交谈诱导想象采取有效护理措施：促进舒适舒适的体位良好的采光和通风适宜的温湿度。采取有效护理措施：心理建立信赖关系尊重病人对疼痛的反应指导有关疼痛的知识难以治疗催眠术疼痛病人能重新建立一种行为方式，轻松地参与日常活动，与人群正常交往。疼痛感觉减轻，身体状态和功能改善，自我感觉舒适，食欲增加。焦虑程度缓解，休息和睡眠的质量较好。一些疼痛的征象减轻或消失。病人对疼痛的适应能力有所增强。疼痛病人的护理评价评估方法询问病史观察和体检使用疼痛评估工具　评估内容一般情况　　　　　表达方式　　　　　　有关因素