急性踝关节外侧副韧带Ⅲ°～Ⅳ°损伤的治疗进展

急性踝关节外侧副韧带Ⅲ°～Ⅳ°损伤的治疗进展踝关节外侧副韧带损伤在临床非常常见，Pijnenburg[1]等研究发现：美国每天约有23000例踝关节韧带损伤患者。张辉[2]等也认为：据估计每天 1万人中即有 1例踝关节内翻损伤，可占急诊检查病例的 7～10%，大约占运动伤的16～21%。踝关节外侧副韧带是踝关节运动和维持踝关节稳定的重要结构，损伤后易引起踝关节失稳及载荷传导紊乱，进而影响踝关节的功能，甚至引起创伤性关节炎的发生；为了恢复踝关节的结构和功能，急性踝关节外侧韧带的损伤的选择对恢复踝关节的结构和功能尤为重要，而目前对踝关节外侧副韧带损伤的研究较少且治疗观点存在争议。本文就近年予以复习，对急性踝关节外侧副韧带Ⅲ°～Ⅳ°损伤的治疗观点加以，以供临床选择治疗方法提供。踝关节;韧带损伤;治疗进展        1  应用解剖及力学机理         踝关节外侧韧带位于踝关节外侧，由不连续的三条独立的韧带组成，前为距腓前韧带，中为跟腓韧带，后为距腓后韧带，三条韧带均起于外踝，分别向前、向下和向后内止于距骨及跟骨，均较薄弱。它是踝关节运动和维持踝关节稳定的重要结构，兼有制导踝关节的生理运动和限制其非生理运动的双重功能，对踝关节的稳定起着重要的作用，损伤后易引起踝关节失稳及载荷传导紊乱，进而影响踝关节的功能甚至引起创伤性关节炎的发生。Ozeki认为[3]当足部内翻、跖屈位着地时，距腓前韧带遭受张力最大，因此损伤的机会最多。邢部颖研究表明[4]踝关节是典型的单向活动关节．分布在3个共面力系。三力平衡交汇于一点时，关节压力增加，约相当体重的 2.1倍 ，因此就导致了损伤关节行走时的疼痛 。白万山等[5]报道：由于特殊的承重位置，加上频繁的行走和剧烈运动，踝关节扭伤被认为是人体中最频繁发生的运动损伤。        2  韧带损伤分度及诊断         2.1 韧带损伤分度  季嘉祁[6]根据损伤程度可分为 I°伤：韧带过度牵拉．有较小撕裂．有轻度肿胀和疼痛，功能轻度受限。Ⅱ°伤：韧带部分撕裂或部分从附着点撕脱，肿胀和疼痛严重，功能明显受限。Ⅲ°伤： 韧带完全撕裂或撕脱，肿胀迅速，疼痛剧烈，功能完全受限。唐农轩[7]将韧带损伤分为损伤：Ⅰ°轻，距腓前韧带部分撕裂。Ⅱ°损伤：较多纤维断裂，但韧带仍连续。Ⅲ°损伤：重，全断。Ⅳ°损伤：最重，距腓前后及跟腓韧带均全断。        2.2韧带损伤诊断  根据病史 、症状 、体征 、X线平片及应力位片 、彩超 、MRI和关节镜技术等不难诊断。        3  治疗现状         目前对踝关节外侧韧带损伤的治疗方法很多，观点存在分岐，但总结起来分为保守治疗和非保守治疗，车彪[8]等研究发现：踝关节侧副韧带损伤如治疗不当可后遗关节不稳定，容易反复扭伤。特别是外侧副韧带较薄弱，易受损伤。临床踝关节外侧韧带损伤急性期治疗方法分为以下几种。        3.1保守治疗  保守治疗分为功能治疗、推拿治疗、药物治疗、针灸治疗、拔罐治疗等方法。Fritschy[9]按传统方法予以石膏制动治疗，常后遗踝关节不稳、反复扭伤、肿胀、疼痛、踝关节僵直等。林应强[10]等用挤压手法加“8”，字绷带踝关节中立位治疗急性踝关节扭伤60例，治愈率为58.3％，显效28.3％，有效率10.0％，无效  3.3％。赵义造[11]采用电针透刺( 丘墟透照海) 治疗慢性踝关节扭伤43治愈率为76.74％。        3.2 非保守治疗          3.2.1开放手术韧带断端直接缝合  踝关节外侧副韧带损伤在运动中非常常见[12]。据统计，92％的篮球运动员曾有过踝关节外侧副韧带损伤，83％曾有两次以上的损伤。我国国家队运动员中73％曾有过两次以上的踝关节外侧副韧带损伤，59％残留有各种后遗症状。祖晓水[13]认为：踝关节外侧不稳定者，踝关节旋转中心内移，更加速了躁关节骨关节炎进程。贺小兵等[14]对85例Ⅲ度踝关节外侧副韧带损伤的长期随访结果采取手术治疗，经长期随访，取得了良好效果。乔晓红[15]报道对45例踝关节内翻位韧带损伤的患者分组采用手术及非手术治疗，经6个月～9年随访，其中手术组取得较好疗效。        3.2.2开放手术韧带解剖重建  Karlsson[16]研究表明：急性踝关节外侧副韧带断裂的患者即使通过合适的保守治疗或手术治疗，仍有3～20% 的患者不能恢复踝关节功能，产生慢性外踝不稳，韧带解剖重建术，手术简单，长期疗效好。唐三元[17]临床总结：认为非解剖重建后易发生关节退行性改变与此有关，建议解剖重建方法应为首选 。        3.2.3利用关节镜技术治疗  据报道[18]创伤性踝关节病变约占骨科门诊的3％～4％，是严重影响人们日常生活和工作的疾患之一。传统的治疗方法，疗效均不理想。利用踝关节镜能较全面地观察和探察关节面，能在术中进行韧带结构动态应力检查并便于进行手术操作。褚小刚等[19]认为：内翻性踝关节损伤临床上非常常见，扭伤后无骨折脱位，长期非手术治疗效果不佳。关节镜下可同时切除滑膜炎症病变组织以缓解疼痛及肿胀。