管内麻醉的镇静作用

管内麻醉的镇静作用 毕业 1 管内麻醉的镇静作用 张忱 岳云 首都医科大学附属北京朝阳医院麻醉科 最早在临床工作中,麻醉医师发现行椎管内麻醉(腰麻)的病人即 使不使用镇静药物,也经常有困倦的表现[1].1994年,Tverskoy 报 道蛛网膜下腔应用布比卡因可以减少咪唑安定及硫贲妥钠等镇静药 的用量[2].随后的工作证明接受椎管内麻醉的病人对咪唑安定[3,4], 异氟醚[5],7氟醚[6,7],异丙酚[8,9]等麻醉药需要量减少.而且,事实 表明麻醉后镇静程度加深[10,11,12].由此,人们认为椎管内麻醉可以产 生镇静作用. 1椎管内麻醉的镇静作用的临床研究 1.1 镇静程度的监测 为定性定量地反映椎管内麻醉的镇静作用,近年来的研究工作应 用了各种针对镇静程度及意识水平的监测手段.OAA/S评分 (Observer's Assessment Alertness/Sedation Score).VRS评分(Verbal Rating Score).自我镇静评分. Ramsey评分等从主观角度反映了椎 管内麻醉后病人的镇静水平加强.麻醉后,镇静评分较之前有明显区 别,感觉阻滞范围与其显著相关,由感觉阻滞水平预测以评分表示的 镇静程度(Pk)有显著意义[10,11,12]. 脑电图(EEG):在椎管内麻醉后,刺激动物中脑网状结构脑电 波"去同步化"作用减弱[13].双谱指数(BIS)与麻醉深度,镇静程 2 度以及睡眠相关性好,对椎管内麻醉产生的镇静监测表明,麻醉前后 BIS值有1定变化[10,11],但麻醉平面预测BIS的Pk较小[10],麻醉组与 对照组BIS均值无显著差异[11].硬膜外布比卡因既不影响地氟醚麻醉 下BIS变化,也不影响地氟醚浓度与BIS的线性回归关系[14].这说 明BIS可能并不是监测这1特殊镇静类型的敏感指标.脑干听觉诱发 电位(BAEP):属于短潜伏期听觉诱发电位,可以反映脑干的功能. 研究表明椎管内麻醉后BAEP波III潜伏期延长,BAEP波III的潜伏 期与镇静水平有显著性相关[10].以上指标从客观角度反映了椎管内麻 醉的镇静作用. 1.2 椎管内麻醉减少全麻药用量 椎管内麻醉产生镇静作用的1项重要的证据就是可以减少术中镇 静药或全麻药的用量.国内外对此都有相关研究.由于对达到镇静程 度的参照点不同,节省药量的结果有所不同.本文在此不详述. 1.3 镇静作用的影响因素 对影响因素的研究有不同结果.有研究认为,椎管内麻醉阻滞节 段的高低与镇静水平呈显著相关[12].但也有研究认为,镇静程度与麻 醉平面无关[11].硬膜外应用利多卡因的浓度和剂量不同,会影响吸入 性全麻药的用量[16];而不同剂量的布比卡因用于腰麻不影响咪唑安定 需要量[17]. 2 椎管内麻醉镇静作用的机制 2.1 传入神经阻滞理论 上行投射系统和中脑网状激活系统对觉醒的维持起重要作用.传入 3 理论认为肌肉张力感受器和肌梭的活性可以调节大脑的兴奋性并维 持觉醒.反之,张力感受器和肌梭的传入冲动减少,会降低意识觉醒 水平. 椎管内麻醉后,麻醉区域运动神经阻滞产生运动障碍,感觉神经阻 滞抑制了伤害性刺激及本体感觉传入冲动,可以减少网状激活系统— 丘脑—皮层兴奋性,降低其维持觉醒的作用,此即传入神经阻滞理论. 传入冲动减少使皮层兴奋性降低的机制可能在于脑干传导异常.通过 对脑干听觉诱发电位(BAEP)的观察发现,椎管内麻醉后BAEP波 III潜伏期延长.Anthony和Dofas等人[18]对硬膜外麻醉时脑干传导的 研究显示:硬膜外麻醉后,BAEP波I,III,V及I～III,I～V潜伏 期以及中潜伏期听觉诱发电位(MLAEP,反映原始听觉皮层电活动) 的Na和Pa波潜伏期均与镇静水平显著相关.BAEP和MLAEP的变 化与感觉阻滞出现及消退时的镇静水平显著相关,进1步说明中脑机 可能在硬膜外麻醉产生的镇静中起主要作用. 2.2 椎管内局麻药通过脑脊液扩散直接作用于脑干和大脑皮层 Eappan和Kissin在鼠动物试验中,鞘内注射布比卡因后,未能在 脑组织及颈髓检出布比卡因.而且,间接证据表明蛛网膜下腔的布比 卡因并未过度向头端扩散.结果说明,局麻药直接作用于脑干产生了 椎管内麻醉镇静效果这1理论尚缺乏有力证据,但不排除在高平面椎 管内麻醉可能起1定作用. 2.3 椎管内局麻药吸收入血作用于中枢神经系统 膜外麻醉对照静脉注射局麻药以产生相同血浆利多卡因浓度 4 的研究发现,静脉组并不出现明显镇静作用.硬膜外对照静脉注射利 多卡因的研究表明两种节省全麻药作用有显著差异[5,7,8].因此, 在正常麻醉剂量范围内,椎管内麻醉局麻药吸收入血不是椎管内麻醉 镇静的作用机制,但不排除较高血药浓度时参与减少全麻药剂量的作 用. 总之,椎管内麻醉产生镇静作用的机制并未完全阐明.目前,传入 神经阻滞理论为普遍接受,但有无其他机制参与尚不清楚. 3 临床应用 了解了椎管内麻醉可以产生镇静作用这1事实,表现为对镇静药敏 感性增加和减少全麻药用量等特点,可以引起我们的注意并指导临床 工作. 1 椎管内麻醉时复合应用镇静药 椎管内麻醉时术中合用镇静药可以缓解病人紧张焦虑情绪,易于诱 导睡眠,减轻牵拉反应等不适症状,这种方式在临床工作中经常用到. 1988年,Caplan等人[19]对近1段时期应用椎管内麻醉术中发生心跳 骤停的病例进行的回顾性研究发现,在除外了病人身体情况差及麻醉 操作失误以及麻醉中疏于观察等原因,剩余病例的共同特点是使用了 正常剂量范围的镇静药物.研究表明,椎管内麻醉合用咪唑安定镇静, 减少潮气量,分钟通气量及平均吸气流速的作用较分别应用这两种干 预的作用总和大.在静注咪唑安定后,上呼吸道阻力明显增加.机体 通过增加吸气相肋间肌和呼气相腹肌的活动来进行代偿.高位椎管内 麻醉可能由于引起肋间肌和腹肌的运动阻滞而干扰了这1代偿机制, 5 也可能因为椎管内麻醉对镇静药敏感性增加而影响到其对呼吸和气 道的作用. 椎管内麻醉时,病人对镇静药的敏感度增加,用较小的剂量即可产 生满意的镇静效果,剂量过大反而可能影响呼吸.了解椎管内麻醉的 镇静作用有助于避免镇静药过量,尤其在年老体弱,呼吸功能不全或 俯卧位手术等情况应引起注意,减少镇静药剂量或不用. 2 椎管内麻醉复合全麻 椎管内麻醉复合全麻是临床上胸腹部手术较为常用的1种麻醉方 法.其优点包括减少应激反应,减少全麻药用量,利于术后肠道恢复; 还可能减少失血,降低心律失常,心肌缺血,深静脉血栓的发生;麻 醉恢复平稳,缩短住院时间等优势使这1技术应用日趋广泛.而缺点 是血流动力学指标波动较大(低血压和心动过缓),伴浅全麻时会导 致术中知晓. 椎管内麻醉复合全身麻醉时,椎管内麻醉本身具有阻滞伤害性刺 激的传入以及镇静效应,使全麻药用量明显不同于单纯全麻时.因此, 有必要进行BIS,AEPI等监测以避免麻醉过深或由于血流动力学波 动减少全麻药用量而引起术中知晓. Inagaki等人研究发现,硬膜外应用利多卡因能使异氟醚麻醉苏醒 MAC值明显降低,苏醒时间延迟[5].并在另1项研究中取得了苏醒延 迟的类似结果.因此,椎管内麻醉复合全麻时应加以注意,适当延长 术后苏醒期的观察时间. 小结 6 综上所述,椎管内麻醉的镇静作用已越来越引起临床麻醉医生的重 视,但仍有1些有待探讨和解决的问题.如其确切的作用机制,更恰 当的复合镇静药,全麻药给药,合适的反映镇静程度的监测手段 等.需要进1步的工作来完善对椎管内麻醉镇静作用的研究.