人间活体供肝肝移植手术的麻醉

人间活体供肝肝移植手术的麻醉毕业1人间活体供肝肝移植手术的麻醉4川大学华西医院麻醉科罗朝志活体供肝移植(LivingRelatedLiverTransplantation,LDLT)开始于810年代末,主要用于小儿和儿童的肝脏移植.随着经验的增多和技术进步,这1技术趋于成熟,目前已是儿童肝脏移植的常规手术,是挽救终末期肝病患儿的安全,有效方法.由于供肝的短缺和要求进行肝移植手术病人的增多,许多等待移植的肝病患者等不到移植就死亡,很多医学中心将活体供肝移植用于大于15岁的成人,其手术成功率和病人5年成活率均比得上尸肝移植,因此,LDLT目前已较多的用于成年病人.目前,全世界已有超过千例病人做了成人间活体供肝移植(Adult-to-AdultLivingDonorLiverTransplantation,ALDLT).我国则刚刚起步开展这项手术,ALDLT虽然已取得成功,但显然对病人和供体的风险更大,更具挑战性,需要了解和解决的问题更多1,麻醉准备和术中监测由于手术时间较长,受体手术使用的麻醉机应配备有压缩空气,以便术中提供合适的氧浓度,避免长时间高浓度氧吸入对肺的损害.呼吸系统应配有湿化装置,以维持呼吸道充分的湿化和防止热量丢失.由于所有受体均要使用免疫抑制剂,在整个物质,设备准备和麻醉操作过程中均应严格无菌措施,所有气道设备必须无菌消毒,麻醉操作时应代无菌手套;各种动静脉管道插入时均应严格无菌操作.术前应通知血库准备好血液和血液制品,如新鲜冰冻血浆,血小板等.2,监测适当的监测和正确解释监测指标变化的意义对麻醉和手术的成功有重要意义.标准监测和常规肝移植相同,包括脉搏血氧饱和度监测,心电图,桡动脉直接血压监测,中心静脉压监测,呼气末2氧化碳浓度(PETCO2).由于直肠温度探头可能损害直肠粘膜导致感染和出血,故主张监测食道温度.每小时测定尿量.实验室监测动脉血气,酸碱平衡,血红蛋白浓度,血球压积,血浆钠,钾,钙浓度和血糖水平,胶体渗透压(COP),凝血功能指标PT,APTT和血小板计数.这些参数每小时测定1次,或根据病情需要增加测定次数.在肝移植术中,血栓弹力图测定对于病人凝血功能的评估和指导纠正凝血功能紊乱都很有帮助.3,病人的准备由于肝移植病人术前凝血功能往往不正常,术前药最好不要采用肌肉注射的方式.术前8小时禁饮,禁食,建立静脉通道补液.病人取仰卧位,双臂外展,肘部固定,应防止双臂过度外展损伤臂丛神经.头,肘,足跟和骶骨等处受压点应用棉垫垫好,以防长时间受压造成损伤.为减少皮肤散热,所有暴露的皮肤都应盖好.麻醉诱导前,如病人的生理状态较好,进行简单准备(监测血压,心电图和脉搏血氧饱和度)后就可进行麻醉诱导和气管插管.通常,在麻醉诱导后做桡动脉穿刺,置管,以监测动脉血压和抽取血标本,插入另外两根周围静脉导管(均应在上肢)用于输血,输液.通过右侧颈内静脉或锁骨下静脉插入1根双腔中心静脉导管,用于测定中心静脉压和输入血管活性药.放置保留尿管,食道温度监测探头和鼻胃管,放置过程中应注意不要损伤曲张的食道静脉.中华麻醉在线http://www.csaol.cn2007年9月24,麻醉诱导和维持麻醉诱导用咪唑安定0.05～0.1mg/kg,异丙酚1.0~1.5mg/kg静脉注射,维库溴胺1.5~2mg/kg以利于气管插管.插管后行机械通气,潮气量10～15ml/kg,通气频率根据动脉血CO2分压调节(使PaCO2维持在35~45mmHg),吸入气氧浓度应控制在40%~70%,以保持动脉血氧分压(PaO2)大于100mmHg.麻醉维持常用异氟醚,这是由于异氟醚比其它吸入麻醉剂生物性能稳定,并且不减少肝血流量,同时辅以芬太尼间断静脉注射镇痛.文献报道异丙酚加芬太尼麻醉可保持肝脏氧供需比例不变.近年来,有许多文献报道用异丙酚持续静脉泵注维持麻醉,异丙酚持续静脉泵注有利于保持术中麻醉平稳,麻醉结束后病人可以及早清醒,有利于早拔管和术后病人恢复.有研究显示异丙酚可增加肝脏血流量,能保持肝脏的氧供需平衡,异丙酚对肝缺血再灌注损伤还有保护作用.麻醉维持期不主张使用笑气,长时间使用笑气使肠膨胀造成手术关腹难,也增加空气栓塞的危险.手术中肌肉松弛的维持可根据肌肉松弛程度监测结果间断推注维库溴铵,也可以持续输注顺式阿曲库铵(0.2mg/kg/hr),顺式阿曲库铵由血浆胆碱酯酶清除,其作用时间几乎不受肝功能的影响,是肝脏移植较好的肌肉松弛药.5,手术过程从下面的手术过程细节可发现,成人活体供肝移植(ALDLT)术的1些特点,与腹部其它大手术有明显的区别.活体供肝移植要求2个手术小组,10多个外科医师共同进行,1般需要1名手术指导者负责协调整个手术的进程,3～4人承担供体手术,3~4人承担受体手术,2人负责修肝和对肝的灌注,2～3人负责微血管外科,另外还有数人分别负责,术中超声波检查和病理检查.1般情况下,活体供肝移植术的两个手术(即供体和受体的手术)应同时进行.而且这两个手术不是独立的,而是紧密相关,手术指导者应关注各部分手术的进度,确保两个手术的精确衔接,以使切下的肝脏能立即移植到受体.对于活体肝移植手术的麻醉管理而言,麻醉医生事先熟悉了解有关手术的要点是至关重要的,开腹后离断肝动脉,门静脉和肝静脉,然后移出病肝;供体肝脏置入腹腔,接着进行吻合,首先吻合肝静脉,然后吻合门静脉,门静脉吻合完成后血流再通.接下来通过显微外科进行肝动脉重建,然后进行胆道重建.在进行右半肝移植时,患者自己的胆道可以被利用,有时可以选择供体和受体的胆管进行端端吻合.成人供肝移植由于是从供体切除右半肝用于移植,手术切肝时,受体的腔静脉可以被保留,供肝的静脉流出道通常同受体肝静脉汇入腔静脉处相吻合,吻合期间腔静脉可以完全阻断,也可以像采用背驮式技术1样仅部分阻断腔静脉,保持腔静脉回流通畅.活体供肝移植对于受体手术有两点意义:1切下的部分活体肝在空间位置以及受体血管在大小上的差异使血管重建比全肝移植更复杂,大多数情况下需要做肝动脉或门静脉血管移植搭桥或延长,或者是2者均要移植搭桥或延长.重建肝动脉时往往需要显微外科手术,这些特点决定了手术时无肝期和整个手术时间大大延长.2供肝的断面在肝脏恢复血供后是1潜在的出血点,术中需要更多的缝合止血.凝血功能异常时也可能造成断面大量渗血,而高凝状态则容易造成肝动脉栓塞致手术失败,故术中需仔细调整病人的凝血功能.6,术中管理维持血流动力学稳定是保证手术成功的决定因素.术中低血压的两个最常见3原因是低血容量和低钙血症.在无肝前期分离粘连和全肝切除时,由于从侧枝血管失血可能造成血压降低.每个病人的平均失血量可达2760ml,在大量输血纠正低血容量时,当离子钙同库血中的枸橼酸相结合时,可能发生低钙血症.低钙血症除引起低血压外,还可使中心静脉压升高,心输出量降低.因此,术中应经常监测血离子清钙浓度,并及时纠正低钙血症,以恢复循环功能的稳定.腔静脉的压迫和牵拉可能降低静脉回心血量,尤其是切肝钳夹下腔静脉时,静脉回心血量更是明显减少.虽然在尸肝移植期间钳夹和吻合下腔静脉可能会发生明显的血流动力血波动,但在活体供肝移植时,由于不完全夹闭下腔静脉,因而在无肝期能维持身体下半部分的静脉回流,因而循环功能较为稳定.如在无肝期要完全夹闭下腔静脉,对1些全身情况差的病人,最好左静脉-静脉转流,以保证无肝期循环功能平稳.它原因的循环波动见于移植肝再灌注后,来源于UW液的高钾血症,预充液造成的低体温,移植肝代谢造成的酸中毒,从移植肝或吻合口来的空气栓子.当门静脉前壁吻合完时,手术医师应告诉麻醉医师即将开放移植肝的循环,麻醉医师在检查病人的情况后(BE≥5,Ca++>1.0mmol/L,体温>35℃),通过静脉补钙和/或碳酸氢钠纠正这些参数的异常,才应同意手术医师开放移植肝循环.经过这些准备和输血后,在LRLT时,开放移植肝循环后很少发生循环波动,虽然吻合口出血可能发生,并需要输血.呼吸系统在大多数病例,使用不带呼气末正压(PEEP)的常规机械通气很容易维持充足的肺部气体交换,吸入氧浓度(FIO2)通常应保持在40%～70%,以维持PaO2>100mmHg.持续监测脉搏血氧饱和度(SpO2)和呼气末CO2分压(PETCO2),以确保充足的通气和氧合.肾脏系统肝移植的受体有发生术后肾功能不全的危险,术中少尿也并非少见.术中少尿的原因包括肝功能衰竭导致的肾功能损害(肝肾综合症),出血,低血容量和低血压导致的肾血流灌注不足等.在肝移植手术期间,尽管病人血容量充足,还是应给予速尿,甘露醇或小剂量的多巴胺(3g/kg/min)以维持尿量大于1ml/kg/hr.在肝功能衰竭病人,由于外周血管阻力明显降低,导致肾灌注压较低,使用小量血管收缩药,如甲氧胺或去甲肾上腺素持续静脉泵注,对提高肾脏灌注压,增加尿量有促进作用.输血和凝血因子在肝移植手术中,大量输血是1显著的特征.大量输入经过加温后的血液,对防止循环波动是必须的.输血时,应使用小孔过滤器清除血液制品中的白细胞.ALDLT术中的凝血功能障碍类似于尸肝移植时.如果术中有明显的非外科性出血,应输入凝血因子纠正凝血功能异常.和尸肝移植不同,活体供肝移植时由于肝动脉较细,术后容易发生肝动脉栓塞而使手术失败,故在纠正凝血功能紊乱时应小心,谨慎,正常情况下,PT,APTT可以保持在正常值的1倍,在这1范围内不1定使用新鲜冰冻血浆(FFP).当血小板计数低于50,000/mm3时,才考虑输入血小板.在活体肝移植时,移植肝具有很高的活力,无肝后期凝血机制会逐渐改善,故纠正凝血功能异常切忌过度.另外,在夹闭肝动脉和肝动脉吻合完毕后,应静脉注射肝素(20IU/kg),抗血栓素Ⅲ,以预防血栓形成.液体和电解质平衡使用醋酸林格氏液作为术中补入的晶体液.终末期肝并病人体内电解质改变主要是总钠和水增加,总钾降低.术中应定期监测血电解质浓度,纠正电解质紊乱.在新肝再灌注前,只要血钾浓度不是过低,1般不予补充,以防新肝开放循环时血钾浓度过高导致心室纤颤.待新肝循环开放后,再根据血4钾的监测结果进行治疗.功能衰竭的肝脏不能储存足够的糖原,糖原的分解过程也有赖于肝脏功能的正常,故肝移植术中是容易出现低血糖.因此,在新肝循环开放前应定期监测血糖水平,特别在无肝期可能需要补充外源性葡萄糖.然而,在移植肝再灌注时,血糖可能升高超过200mg/dl,随着肝功能逐步恢复,血糖也回到正常水平.由于要尽量避免过多输入FFP,应输入白蛋白以维持血浆胶渗透压(COP),术中应根据CVP和COP的监测小心地输入晶体液和胶体液,以降低术中肺水肿的危险.肝脏在酸碱平衡的调节中也起着重要作用,肝移植术中容易出现酸碱平衡紊乱,在无肝期和大量快速输血后,应补入碳酸氢钠以纠正代谢性酸中毒.低钙血症是肝移植术中经常出现的并发症,应经常监测血钙水平,及时纠正低钙血症.在供肝循环开放后,立即可能发生高钾血症,因此,在移植肝再灌注前,除非低钾非常严重,并不主张补钾.1旦肝功能恢复,开始摄取血钾以纠正细胞内钾不足,这时应通过补钾来纠正低钾血症.体温肝移植手术期间,体温降低是不可避免的.低温的原因是腹腔大面积暴露和使用冷的器官保存液,如输入的液体和血液制品不经过加温,也将加速体温的降低.低体温干扰心血管和凝血功能,应使用加热毯,热风机,包裹下肢,输血输液加温,呼吸环路湿化加热和温盐水浸泡腹腔等措施避免低体温的发生.供体手术的麻醉在成人活体供肝移植(Adult-to-adultlivingrelatedlivertransplantation,ALRLT),大多使用供体的肝右叶,和取肝左叶用于儿童肝移植相比,取肝右叶用于成人肝移植对病人和供体的风险要大得多,1般要求移植肝和受体体重的比率为0.8~1.0%,供肝小了不能满足受体需要,供肝取得过多则有导致供体发生肝功能衰竭的危险.手术切除肝右叶,不仅手术耗时长,手术出血危险性也大大增加,而在活体供肝移植,保证供体安全是最基本的原则,故供体手术的麻醉的原则是保护供体的生命安全和肝脏功能.1,术前准备供体的围术期准备基本同大的腹部外科手术,术前检查包括血常规,凝血功能测定,血型和交叉合血,妊娠试验,全套病毒学检查,HBsAg,HBsAb,HBcAb,HCV,HIV,巨细胞病毒(IgG),EB病毒(IgG,IgM),细菌培养,胸部X光片,超声心动图,心电图,肺功能测定,肝脏超声和多普勒血流测定,肝脏MRI,.术前采自体血1～2u(400~800ml),用于术中输血.2,麻醉术前用药:咪唑安定2.5mg,术前1小时肌肉注射.麻醉诱导和维持的原则是尽量避免麻醉药物损害肝脏功能,由于这类手术患者仅剩余部分肝脏,如麻醉对肝功能有损害,容易导致术后供体肝脏功能衰竭,在整个手术期间都要注意肝脏功能的保护,包括使用的麻醉药物不能对肝脏功能有损害,最好不经肝脏代谢,以免加重肝脏负担.维持术中呼吸,循环功能正常,稳定,以保证肝脏充分的血流供应.常用异丙酚,舒芬太尼做麻醉诱导,顺式阿曲库铵肌松做气管插管,麻醉维持用1～2MAC的异氟醚吸入,间断追加舒芬太尼,顺式阿曲库铵持续静脉输注维持肌肉松弛.异丙芬和舒芬太尼在正常人和肝功能衰竭患者,其药代动力学几乎是1致的,其体内过程几乎不受肝脏功能的影响,也不损害肝脏功能.异5氟醚仅0.2%在肝脏代谢,它扩张肝动脉,防止肾和内脏血管收缩,肝的氧供被很好地维持.顺式阿曲库铵不依赖器官代谢,肝衰病人能安全地使用.术毕这类病人主张尽早拔管,拮抗肌肉松弛剂,待病人清醒后拔管送回ICU.术后拔管标准:①循环功能正常,稳定;②呼吸功能好;③清醒,对指令能正确反应;④血气,电解质,凝血功能正常;⑤无大量血液丢失和大量输血.出于慎重,目前大多数病人都送入ICU到术后1～2天再拔管,但这并非真正需要,而是麻醉和外科医师出于要绝对保证供体安全所为.3,术中输液术中主要输入不含乳酸的Plasma-lyteA(勃脉力A),又称醋酸林格氏液,其pH,和渗透压同血浆完全相同,其不含乳酸,大量输入不会导致乳酸蓄积,增加肝脏负担,所含醋酸可由肌肉代谢,不会在体内蓄积,Na,CL离子浓度接近血浆浓度,大量输入时可避免高氯性酸中毒,能够大量输入.术中应适当补充胶体溶液,如6%的万汶或贺斯,4%的白蛋白,以维持血容量和血浆胶体渗透压,输入量以不影响凝血功能为原则.为了降低术中切肝时的失血量和避免移植肝水肿形成,术中应保持CVP<5cmH2O,方法是:①避免过度输液;②使用吸入麻醉剂扩张血管;③使用利尿药物,④如有必要,使用血管活性药物,如低浓度的去甲肾上腺素持续静脉泵注,维持全身血压,保证肝,肾灌注.4,术中血液保护据报道,肝右叶切除术中失血量平均为1000ml,和外科医生的手术技术和熟练程度有很大关系.故这类手术1般不需要输入异体血,可于术前采血400～800ml(根据本单位此类手术的出血量而定),在手术中输入.自体采血后,1般会将血液稀释到Hb10g/dl左右,术中由于进1步出血,Hb会降低到8g/dl,这时Hb降低常能通过交感神经激活代偿性增加心输出量,血液粘度降低等较好地代偿,确保全身氧供量不变.术中使用血液回收系统,收集出血洗涤后回输.另外,术中外科医师操作仔细,不断提高手术技术和手术熟练程度对减少切肝出血也非常重要.文献报道,切肝时的出血量和外科手术时间,横断肝脏的时间,切下肝脏的的重量大小没有关系.切肝时使用Cusa(Cavitron,Inc,Stamford,CT,USA),又称超声手术刀,它能在切肝时最大限度降低切口边缘出血.保持术中低中心静脉压,肝脏断面彻底止血等.在切肝时,不主张阻断肝门血管,以免导致移植肝和剩余肝脏缺血-再灌注损伤.通过采取这些措施,1般能不输入异体血,避免输入异体血带来的风险,保证供体在手术结束时Hb维持在10g/dl,且从术后第2天开始,供体的Hb开始逐渐升高.5,术中并发症1.出血常发生剩余肝脏断面,由于创面大,如止血不彻底,或有凝血功能障碍,均容易发生术后出血.2.空气栓塞与脑死亡供体来源的全肝移植不同,在全肝移植时下腔静脉和肝脏是同时1起被置换的,而活体肝移植时需要将肝脏从下腔静脉游离下来,这种处理经常会导致大量出血或空气栓塞,根据西方国家发表的研究显示:在脑死亡供体全肝移植时,空气栓塞经常在移植肝脏再灌注时发生.但是在ALDLT,空气栓塞绝大多数发生于从下腔静脉分离肝脏时,且发生率高于全肝移植.分离下腔静脉时,由于下腔静脉撕破,因静脉负压而使空气吸入,在全身麻醉下,少量空气进入肺动脉可无临床表现,大量空气进入可机械性阻塞右心室肺动脉开口处,可致急性肺动脉和右心高压,右心室迅速扩张,左心排血量明显减少,血压6剧降,病人因心力衰竭而死亡.病人如能存活1小时以上者则死亡率显著下降,没有死亡的肺栓塞病人,由于肺通气/血流比率严重异常,肺无效通气增加,可引起缺氧和高碳酸血症.3.深静脉血栓形成由于术后长时间卧床,如发生血液浓缩,血粘滞度增高,在加上这类病人术后容易发生高凝状态,导致深静脉血栓[1]