食管中段癌手术切口及术式选择的临床体会

食管中段癌手术切口及术式选择的临床体会     近年来，食道癌已经成为危害社会和人类健康的一大疾病之一，它给人类带来了极大的痛苦和困扰。食管癌多发生于中下段食管，由于食管中段解剖结构特殊复杂，而使手术切除难度加大，如何正确选择合理的手术切口及术式选择，既能保证食管癌切除手术顺利施行，又尽可能减少组织创伤和术后并发症的发生。我院于2005年6月至2009年12月共手术食管中段癌32 例，现如下。     1临床资料     1.1一般资料:本组32 例，其中男22例，女10例，年龄42-72岁，平均年龄57岁。病人均有不同程度的进行性吞咽困难，病程为2～7个月，食管病变长度为1.6～12 cm（平均6.8cm），病变最高处为距门齿22 cm。临床TNM分期：Ⅰ期2例，Ⅱa期8例，Ⅱb期16例，Ⅲ期4 例，Ⅳ期2 例。全部病例术前均有胃镜检查[1]及术后病理诊断证实为鳞状细胞癌。     1.2手术方法:手术在静吸复合全麻下施行，首先取左上腹经腹直肌切口（剑突至脐水平），充分游离胃至幽门水平，注意保护好胃右及胃网膜右动脉，用手指钝性扩张膈肌食管裂孔至3～4横指宽度，以保证上提胃至胸腔时顺利而不嵌顿。胸部取右后外侧切口经第4或第5肋间进胸，充分游离胸段食管，上至弓上或胸膜顶，下至食管裂孔，于弓上或胸膜顶（至少距肿瘤上缘5.0 cm）及贲门处切断食管。用一次性管状吻合器（上海强生公司26#）完成食管胃底端侧吻合，用闭合器闭合贲门切口并行浆肌层包埋。经左胸入路21 例，其中探查手术2 例，其余根治性切除；右胸入路6 例，均为根治性切除。     2结果     本组手术切除率91.5%。术后出现胸腔积液3例，心律失常2 例，吻合口瘘2例，吻合口狭窄2例均经对症治疗治愈，术后拔除胸引管时间4～28 d（平均8.5d），术后经口进食时间6～39 d（平均11.3 d），术后病理诊断：隆起型鳞癌6例，髓质型鳞癌4例，溃疡型鳞癌22例。      3讨论     食管中段周围有较多重要的组织器官，主要是左侧有主动脉弓及胸主动脉，喉返神经在主动脉弓下返折并行走于食道与气管之间；右侧有奇静脉；前方为气管、隆突及左右主支气管；食管与主动脉之间有胸导管，该段胸导管由右侧移行至左侧。由于这样的解剖基础[1]，食管中段癌选择右胸入路切口暴露比左胸切口直接，而且清晰，对切除肿瘤有明显的优越性[23]。特别是对隆突下三角及上纵隔气管、食管沟旁、颈胸交界处肿大淋巴结的清扫，右胸入路更为彻底和安全。而在左胸入路的胸中段食管在气管分叉附近正好位于主动脉弓后，分离食管肿物会有一定程度的盲目性，容易损伤肺门、主动脉、胸导管等邻近组织器官，而增加手术并发症，增加手术风险。右胸切口暴露食管床较充分，切除高度可达胸膜顶，而且没有主动脉弓区域的盲区，食管床周围淋巴结及隆突区域淋巴结清扫较容易，同时又减轻了颈、胸、腹三切口手术的创伤。