最新中西医结合助理医师要点：新生儿缺氧缺血性脑病

最新中西医结合助理医师要点：新生儿缺氧缺血性脑病 　　新生儿缺氧缺血性脑病(NHIE)：指各种围生期窒息引起的部分或完全缺氧、脑血流减少或暂停而导致胎儿或新生儿脑损伤。 　　多见于足月儿，是新生儿脑损伤的最主要原因。 　　缺氧是发病的核心，围生期窒息是最主要的原因。 　　NHIE发病机制： 　　⑴ 脑血流改变： 　　① 当缺氧缺血为部分性或慢性时，体内血流重新分布，肺、肠道、皮肤、肌肉血流量减少，脑血流量增加，以保证大脑血液供应(第1次血流重新分布); 　　② 由于缺氧致心功能受损，全身血压下降，上述代偿机制丧失，脑血流减少，脑内血流自身调节，大脑半球血流减少，生命中枢所在的脑干、丘脑等血流不减少(第2次血流重新分布); 　　③ 缺氧进一步加重：脑内血流自身调节作用失灵，则大脑半球、脑干均受累; 　　④ 缺氧为急性完全性，脑损伤易发生在选择性易损区; 　　足月儿的易损区在大脑矢状旁区的脑组织;早产儿的易损区位于脑室周围的白质区; 　　缺氧和高碳酸血症可导致脑血管自主调节功能障碍，形成“压力被动性脑血流”，即脑血流灌注完全随全身血压的变化而波动; 　　当血压高时，脑血流过度灌注可致颅内血管破裂出血; 　　当血压下降、脑血流减少时，则引起缺血性脑损伤。 　　⑵ 脑组织代谢改变 　　缺氧后，脑细胞供能障碍，导致细胞膜上钠-钾泵、钙泵功能不足，使钠离子、钙离子、水进入细胞内，造成细胞毒性脑水肿。 　　脑组织缺血导致氧自由基、兴奋性氨基酸、一氧化氮和炎症因子过多产生，使细胞膜受损;加之膜上离子泵受损，钠离子、钙离子、水进入细胞内，最终导致细胞水肿，凋亡和坏死。 　　NHIE临床表现： 　　⑴ 一般特点： 　　生后24小时内出现症状;生后3天症状达高峰; 　　临床上多见于足月儿、过期产儿、巨大儿; 　　⑵ 急慢性脑缺氧损伤特点： 　　急性缺氧--丘脑、脑干、小脑受累为主;以脑干症状为主，高颅压不明显; 　　慢性缺氧--大脑皮层受累明显;脑水肿高颅压明显，脑干症状不明显。 　　NHIE临床分度：   临床表现 分   度 轻度 中度        重度 意识 兴奋 嗜睡 昏迷 肌张力 正常 减低 松软 原始反射       拥抱反射 活跃 不完全 消失 吸吮反射 正常 减弱 消失 惊厥 可有肌阵挛 常有 多见，频繁发作 中枢性呼衰 无 有 严重 瞳孔改变 正常或扩大 常缩小，对光反射迟钝 不对称或扩大 前囟张力 正常 正常或稍饱满 饱满紧张 病程及预后 症状在72小时内消失，预后好 症状在14天内消失， 可能有后遗症 症状可持续数周；病死率高，存活者多有后遗症 　　足月儿HIE临床诊断标准： 　　① 有明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科病史，以及严重的胎儿宫内窘迫表现(胎心率 　　<100次/分，持续5分钟以上和/或羊水Ⅲ度污染); 　　② 出生时有重度窒息，指Apgar评分1分钟≤3分，并延续至5分钟时仍≤5分; 　　或者出生时脐动脉血气pH ≤7; 　　③ 出生后不久出现神经系统症状、并持续至24h以上; 　　④ 排除电解质紊乱、颅内出血和产伤等原因引起的抽搐，以及宫内感染、遗传代谢性疾病和其他先天性疾病所引起的脑损伤; 　　具备以上4条者可确诊，第4条暂时不能确定者可作为拟诊病例。 　　NHIE治疗： 　　3天内：※三支持、三对症;4-10天：促进脑细胞代谢;新生儿期：康复治疗; 　　⑴ 三支持： 　　① 维持良好通气换气功能：保持 PaO2>60-80mmHg、PaCO2和PH值在正常范围; 　　② 维持良好循环功能：使心率、血压保持在正常范围; 　　③ 维持血糖在正常高值(5.0mmol/L左右)。 　　⑵ 三对症： 　　① 控制惊厥：首选苯巴比妥钠; 　　② 降低颅压：首选利尿剂呋塞米; 　　③ 消除脑干症状：应用纳洛酮。 　　影响NHIE预后的因素：本病预后与病情严重程度、抢救是否及时有关。 　　① 自主呼吸出现过迟; 　　② 频繁惊厥发作; 　　③ 神经症状持续时间超过7天; 　　④ EEG异常; 　　⑤ CK-BB持续升高。