痫前期的治疗和麻醉管理相关进展

痫前期的治疗和麻醉管理相关进展 毕业 痫前期的治疗和麻醉管理相关进展 夏云 美国俄亥俄州立大学麻醉系 医学科学领域中的进步,日新月异;包括临床医学和基础医学在内的产科 医学领域中,知识更新的周期越来越短.这不仅仅体现在对产科患者治疗中的新 技术和新药物上,还显示在产科医务人员对产科疾病的新知识上. 本文将简要地介绍近几年中,美国产科医学界在子痫前期(preeclampsia,国内 曾使用:先兆子痫)的科研和医疗上的进展. 在产科医学的许多分支领域中,都有不同程度的知识更新,但知识更新在对子 痫前期的认知突破上尤其明显.子痫前期的知识更新主要体现在以下4个方 面:(1)妊娠期高血压疾病(hypertensive disorders in pregnancy,国内曾使 用:妊娠高血压综合症)的定义和分类;(2)子痫前期的发病机理;(3)子 痫前期的治疗;(4)子痫前期的麻醉管理. 1 妊娠期高血压疾病的定义和分类 如何定义和分类妊娠期高血压疾病 (hypertensive disorders in pregnancy 或 hypertensive disorders complicating pregnancy),在国外1直存在着争议.在中 国,由于逐渐与国际接轨,因此在中文命名方面应还需要面对许多挑战. 1972年以前,美国产科界使用妊娠毒血症来描述妊娠和产褥期间和高血压,蛋 白尿或者水肿相关的任何病症.由于这1笼统的定义不能满足和适应临床医务 中华麻醉在线 http://www.csaol.cn 2007年9月 人员对疾病的诊断和治疗,美国妇产科学会建议使用妊娠期高血压疾病这1名 称(Hughes, 1972; ACOG, 2002). 1985年,《威廉姆斯产科学(Williams Obstetrics)》(第107版) 将妊娠期高 血压疾病分为3大类,并且引进了"妊娠高血压综合症(pregnancy-induced hypertension)"这1概念.第1大类亦即"妊娠高血压综合症"; 第2大类 是慢性高血压(coincidental hypertension 或 chronic hypertension);第3大类称 为妊娠合并高血压(hypertension worsened by pregnancy 或 pregnancy-aggravated hypertension). 第1大类可进1步分为3小类:(1)无蛋白尿或全身水肿的 高血压,相似于后来命名的"妊娠期高血压"(gestational hypertension); (2)子痫前期(preeclampsia);(3)子痫(eclampsia).第3大类也可进1 步分为2小类:(1)高血压合并子痫前期(hypertension superimposed preeclampsia);(2)高血压合并子痫(hypertension superimposed eclampsia). 经过102年的反复讨论,1997年出版的《威廉姆斯产科学》(第210版)对妊 娠期高血压疾病的分类进行了大的改动.虽然仍保留原有的3大分类,但增加 了新的第4大类:短暂性高血压(transient hypertension).它的定义是妊娠中 期出现的血压升高,对妊娠无明显影响,而且于产后逐渐消失,虽然它有可能 在下1次的妊娠中再1次出现.这1分类的缺点是第4大类(短暂性高血压) 容易和第1大类中的第1小类(无蛋白尿或全身水肿的高血压)产生混淆. 此后,对妊娠期高血压疾病的分类又进行了1些修改,其中1个主 要的变化是为了防止混淆,而以妊娠期高血压(Gestational Hypertension)取代"妊娠高血压综合征" (Pregnancy-Induced Hypertension)来描述妊娠20周以后出现的不伴有蛋白尿的高血 压,并在产后恢复正常.这里所提的高血压的定义是:至少经过两 次间隔6小时以上的血压测定,舒张压高于90mmHg或者收缩压高 于140mmHg.另外1个明显的变化是,现在已不建议采用收缩压升 高30mmHg或舒张升高15mmHg来定义高血压.虽然"妊娠高血压 综合征"1词时有提及,但已逐渐消失.2005年出版的《威廉姆斯 产科学》(第2102版)将妊娠期高血压疾病分为5大类,这和美 国妇产科学会2002年发的临床管理指南相比又有新的更新 (ACOG, 2002): 第1类 妊娠期高血压(gestational Hypertension):妊娠20周以后 出现的短暂性高血压,1般在分娩后12周之内恢复正常,无蛋白 尿. 第2类 子痫前期(preeclampsia):子痫前期是1种综合征, 它有 两条基本诊断标准,高血压和蛋白尿.当然它还常常伴有其他临床 表现,如水肿,不安骚动,头疼或腹痛等.蛋白尿的定义是每24小 时尿蛋白超过300 mg. 任何孕妇血压超过140/90mmHg,伴有尿蛋白超过300 mg/24小时 (或≥+的蛋白尿),均应考虑为子痫前期,也就是轻度的子痫前 期.但如有下列1种或多种情况,则成为重度子痫前期,当然子痫 前期的诊断则更趋明确:血压达到或超过160/110mmHg,尿蛋白超 过2 g/24小时(蛋白尿≥++),血肌酐新近超过1.2mg/dL, 寡尿 (<500mL),持续性大脑和视觉不适,肺水肿或紫绀,持续性上腹 疼痛,肝功能下降(ALT或AST升高),血小板减少症 (<100,000/mm3),或胎儿发育生长受限等.美国妇产科学会2002 年发表的临床管理指南是以尿蛋白超过3 g/24小时(蛋白尿≥ +++)来确定重度子痫前期. 第3类 子痫(eclampsia):在子痫前期的基础上新近出现的, 不 能用其他原因解释的癫痫大发作. 第4类 慢性高血压(chronic hypertension):妊娠20周以前即存 在的高血压,或者妊娠20周以后诊断的高血压并1直持续到产后 12周之后. 第5类 慢性高血压合并子痫前期(superimposed preeclampsia on chronic hypertemsion):慢性高血压患者妊娠20周以后 出现蛋白尿 或血小板减少. 2 子痫前期的发病机理 在美国,由子痫前期直接引起的孕妇死亡占所有孕妇死亡的15%, 它在造成产妇死亡的直接原因中占第3位.在英国,子痫前期则是 第2位产妇死亡的直接原因 (Gambling,2004). 子痫前期的发病率是2.6-7.6%,平均5%(Cunningham et al, 2005).其危险因素包括:初产,多胎,以前有子痫前期的发病 史,高血压病史,糖尿病史,血管和结缔组织病史,肾病史,抗磷 脂抗体综合征,肥胖症,高龄,非洲裔等;另外低龄,家族史,营 养不良,低收入等也有被提出. 在子痫前期的病因学的探索方面也有许多新的进展(Sibai, 2003),目前认为可能的病因包括:(1)胎盘滋养层异常地侵入子 宫血管(2)母体和胎儿组织免疫对抗;(3)母体对由妊娠引起的 心血管功能和炎症性改变代尝和适应异常;(4)营养缺乏;(5) 遗传因素.美国妇产科学会临床管理指南(ACOG,2002)认为胎 盘滋养层着床不全也可能是病因之1. 对子痫前期的发病学研究有如下发现:(1)血管收缩(Fitcher et al,2000)和(2)内皮细胞功能异常(Wang et al,2004).而患 有子痫前期的产妇的病理变化则主要表现在(1)心血管系统:血管 痉挛,高血压,血液浓缩和肺水肿;(2)血液学变化:HELLP综 合症,稀释性或溶血性贫血,也可出现血液浓缩和血小板减少; (3)肝功能障碍;(4)神经系统:癫痫,头痛,视觉改变和神经 反射功能亢劲;(5)肾脏功能损害和寡尿;(6)羊水减少,宫内 胎儿生长迟缓,胎儿宫内窘迫及胎儿死亡. 3 子痫前期的治疗 虽然目前子痫前期的基本临床管理和2002年发表的美国妇产科学会 临床管理指南基本1致,但对终止妊娠的时机的掌握上,最近3年 又有新的变化. 美国妇产科学会的临床管理指南建议,在明确子痫前期的诊断之 后,应该考虑终止妊娠的时机.如果胎儿尚未足月,(1)母亲仅有 轻度的子痫前期,应依病情继续定期对母亲和胎儿进行检查,评估 和治疗;(2)重度子痫前期的患者应收住到拥有母婴医学专家和能 治疗高危妊娠的3级综合性医院. 子痫前期的治疗应包括控制高血压和预防子痫出现,其目标是制止 惊厥发生,防止颅内出血,防止生命器官的衰竭并保证生产出健康 的新生儿.子痫前期伴有头疼,寡尿,视觉不适或上腹痛常常是子 痫的前兆.在美国,最常使用的控制高血压的药物是肼苯哒嗪 (hydralazine)和拉贝洛尔(labetalol)(Sibai,1996);而最常用 的预防和治疗子痫的药物是硫酸镁(Witlin,1998).有研究认为, 使用皮质激素可改善HELLP综合症的临床表现(Matchaba and Moodley, 2004).但是,对子痫前期的最有效的治疗是终止妊娠. 对重度子痫前期的患者需要联合使用抗惊厥和降血压治疗,并同时 考虑终止妊娠(Waterstone, et al, 2001).这1决定必须在平衡 母亲病情的危险性和胎儿出生后的成活率之后作出.譬如,患者出 现HELLP综合症或子痫时,妊娠应及时终止. 在美国,除根据胎儿肺成熟情况使用糖皮质激素外,终止妊娠通常 采取两种:(1)对于轻度子痫前期的患者,可采用通过使用宫 颈前列腺素,FOLEY扩张宫颈或静脉滴注催产素来诱导阴道生产, 适用于宫颈条件较成熟者;(2)对于重度子痫前期的患者,可采用 剖腹产,也称剖宫产.其适用指征包括患者宫颈条件不成熟,不能 在短期内经阴道分娩,引产失败,胎盘功能明显减退或已有胎儿宫 内窘迫表现. 近两年来的1些新的研究显示,为了母婴的健康,应放宽终止妊娠 的指征(Ananth et al,2005;Villar et al,2004). 随着新生儿医学 的发展,早产儿的成活率逐渐提高.在美国俄亥俄州立大学医学中 心(作者工作单位),胎龄24周的早产儿的成活率在65%左右,胎 龄26周的早产儿的成活率在85%左右,终止妊娠的时机依母婴的临 床表现已向小胎龄方向移动. 4 子痫前期的麻醉管理 由麻醉直接引起的孕妇死亡占所有孕妇死亡的1.6%,它在造成产妇 死亡的直接原因中占第7位(Gambling,2004). 如何为子痫前期的患者的生产和分娩选择麻醉,作为1名产科麻醉 医师,作者本人亲历了许多麻醉变迁.虽然近几年来分娩镇痛 (labor analgesia)的选择和管理上变化不大,但对剖腹产 (Cesarean section)麻醉的选择和管理上却有很大的改变. 麻醉前的评估和管理的目标是掌握患者的病史和病情以及胎儿的状 况;维持体液平衡,使心输出量,肾血流量和外周血管阻力尽可能 达到其所能达到的最佳状态;密切监控血流动力学的变化非常重 要,如有相应指征,可依病情需要采用有创监测(如动脉插管,中 心静脉插管或肺动脉插管);血小板计数;必要时可测定患者的凝 血功能;检查患者气道;如选择区域性麻醉,应检查患者的背部. 在美国,如无禁忌症,普通患者的分娩镇痛首选是硬膜外麻醉 (epidural anesthesia).而剖腹产的麻醉首选是腰麻(spinal anesthesia 蛛网膜下腔神经阻滞);如患者有区域性麻醉的禁忌症, 则可选择全麻(general anesthesia).而国内常用的剖腹产麻醉是硬 膜外麻醉. 2002年以前,美国几乎所有的教科,对子痫前期的患者进行剖腹 产时,使用腰麻持反对意见.然而,目前的观点已有明显的不同. 腰麻已广泛地使用于轻度子痫前期患者的剖腹产手术中.但对腰麻 能否使用于重度子痫前期患者的剖腹产手术中,尚有争议 (Gambling,2004). 腰麻的优点包括:(1)避免了全麻和它所引起的胎儿抑制;(2) 避免了因气管插管而引起的高血压;(3)避免了困难气道,从而免 除了麻醉引起产妇死亡的最主要的原因;(4)保持咽喉部的神经反 射,减少了吸入性肺炎的危险性;(5)同硬膜外麻醉相比,腰麻起 效快,麻醉可靠而且创伤少.腰麻的缺点包括:(1)可能产生明显 的低血压,继而减少子宫胎盘的供血;(2)硬膜穿孔后头痛; (3)高位腰麻. Aya 等人(Aya et al, 2003)做的1项前瞻性有 对照组的实验研究表明:在因择期剖腹产而施行腰麻之后,重度子 痫前期的患者发生低血压的危险性比健康产妇低近6倍;也就是 说,重度子痫前期的患者在接受腰麻之后,并不像1般人推测的那 样容易出现低血压. 但从麻醉准备到胎儿分娩,时间最短的还是全麻.而且如果剖腹产 患者有区域性麻醉的禁忌症,全麻很有可能成为较好的选择.对某 些患者,还可使用监护麻醉(monitored anesthesia care)和局部麻醉 (local anesthesia)进行剖腹产.了解每1种麻醉方法的特点,便可 以根据子痫前期患者的具体情况,选择最佳麻醉和医疗. 以上,作者从4个方面简要地讨论了近几年中,美国产科医学界在 子痫前期的科研和医疗上的进展.产科医生,麻醉科医生和儿科医 生是产科医疗队伍中的主要组成部分,他们之间的高质量的交流和 磋商,是确保子痫前期患者和胎儿健康安全必不可少的条件之1.