麻醉相关死亡的原因分析与防范

麻醉相关死亡的原因分析与防范 毕业 1 麻醉相关死亡的原因分析与防范 张健 徐光红 安徽医科大学第1附属医院 什么是麻醉死亡 目前国内外尚无明确的定义[1].1般认为,在麻醉过程 中由于各种相关因素的影响,如麻醉药物,麻醉和管理等,病人的重要生理 功能发生失代偿或生命体征不稳定,导致病人死亡,称之为麻醉死亡.1般文献 均以麻醉相关死亡代替(anaesthesia-related mortality)[2].不同国家报道 的麻醉(相关)死亡率不同,1般从0.2/万-8/万不等[3-6].中国目前尚无全国 性的麻醉死亡率调查,据上海,武汉,沈阳等地区的调查数据表明麻醉死亡率为 1/万-6/万[7].4川大学华西医院在过去的5年里,麻醉相关死亡率为1/5万[8]. 安徽省麻醉质控中心提供资料,2003年全省872所省,市,县,乡镇及厂矿医 院实施临床麻醉总计428778例,麻醉死亡12例,麻醉死亡率为3/10万[9]. 1 麻醉相关死亡原因探讨 麻醉相关死亡有多方面原因,如麻醉药物与方法因素,麻醉操作与管理因 素以及来自于病人方面和麻醉手术期间的突发意外事件等. (1) 与麻醉相关 1. 麻醉前评估与准备不足. 2.麻醉方法选择错误. 死亡病例介绍:某男性青年,19岁,不慎从高空坠地,腰1,腰2椎体爆裂 性骨折伴下肢不全瘫,欲行椎管减压手术.选择硬膜外麻醉,腰3-腰4棘突间 隙正中穿刺,置导管顺利;平卧后初次局麻药总量14ml,平面满意,改俯卧位 手术.当切开皮肤时发现手术野不出血,紫绀,发现病人呼吸停止,心脏停搏, 立即行心肺复苏,手术后约2小时再次发生心脏停搏死亡. 死亡原因分析及教训:发生在麻醉诱导期的死亡.爆裂性腰椎骨折错误地选 择椎管内麻醉,在2次翻身改变体位时可能骨折的椎体撕破硬脊膜和蛛网膜,大 量局麻药进入蛛网膜下腔,导致全脊髓麻醉;没有进行EKG,SpO2常规监测和供 氧;未及时发现心脏停搏,延误呼吸循环急救时机;心肺复苏后应立即行脑复苏 并迅速结束手术. 3. 麻醉操作失误. 气管插管误入食管,局麻药误入血管,椎管内麻醉发生全脊髓麻醉等,未能 中华麻醉在线 http://www.csaol.cn 2007年9月 2 及时发现和处理,导致死亡. 4. 麻醉药物过敏或特异质等不良反应. 5.麻醉管理失误. (1)麻醉期间各种原因缺氧,低氧,如高平面椎管内麻醉或应用肌肉松弛剂后, 未能保证供氧或氧运送障碍;气管插管后未能及时连接麻醉机,呼吸回路与麻醉 机脱离,术中气管导管滑脱等. (2)高碳酸血症:代谢性,呼吸性高碳酸血症,特别是2氧化碳处理装置故障, 或因钠石灰失效,钠石灰罐未装钠石灰或钠石灰罐未予放置. (3)其他问题:误用药物;输液性肺水肿急性心衰;急救药品和器械准备不足; 缺乏有效的循环,呼吸监测等. 死亡病例介绍:某男性病人,42岁,体重89公斤,酣症,因胆囊结石,胆 囊炎急性发作急诊入院手术,ASA分级为急Ⅱ. 麻醉与手术经过:选择静吸复合全身麻醉,麻醉诱导,维持均无特殊.手术 操作较为困难,手术持续时间约4小时. 死亡经过:手术结束约半小时,病人意识恢复,能完成指令性动作(举手, 摇头等),清理呼吸道及口腔分泌物,拔除气管导管,改面罩吸氧.当医护人员 病人从手术台搬运至手术推床时,发现病人青紫,呼吸停止,颈动脉搏动消失. 立即面罩加压供氧,气管插管,人工通气,心脏按压,约3分钟心脏复跳,约 10分钟呼吸恢复,送重症监护室加强监测治疗.术后14天,因多器官衰竭死亡. 死亡原因分析及教训:麻醉恢复期死亡.主要原因为全身麻醉药物,肌松 作用残留,呼吸抑制.麻醉恢复期管理失误,未能进行监测和防范,未及时发现 和处理呼吸抑制,实为惨痛教训. 6. 麻醉监测并发症. 有创血流动力学监测,如经颈内静脉,锁骨下静脉穿刺置管进行CVP,PAC 监测的严重并发症,如血气胸,心包填塞,心律失常等,死亡率为0.13%[10], 肺动脉破裂死亡率高达53%[11]. (2)急危重症病人或合并严重并发疾病,重要脏器功能失代偿. 病例介绍:某女性病人,65岁,体重75公斤,重症胰腺炎术后1周,腹腔 感染,感染性休克,急性呼吸困难综合症急诊入院,ASA分级:急Ⅳ. 入手术室情况:体温38.8℃, 血压98/58 mmHg,脉搏134/min, 呼吸急 促,32/min,端坐,不能平卧. 3 麻醉及死亡经过:选择全身麻醉,安定5mg,硫喷妥钠125mg,芬太尼0.1mg, 司可林80mg静脉缓慢注射诱导气管插管,血压急剧下降,多巴胺静脉分次注射 和连续滴注,血压始终未能回升,最终死亡. 死亡原因:病人腹腔感染,感染性休克,急性呼吸衰竭,循环,呼吸失代偿 为死亡的主要原因.麻醉相关因素主要为静脉麻醉药加重循环,呼吸中枢的抑制, 促成死亡.麻醉诱导药物的绝对剂量虽未超过临床使用范围,但是对于全身衰竭 的病人来说可能是相对逾量.另外,麻醉前还应该对机体内环境状态如水,电解 质,酸碱平衡等方面进行检查和纠正酸血症,抗休克等处理. (3)麻醉手术期间突发事件 1. 急性呼吸道梗阻 发生在全身麻醉诱导期,维持期和恢复期的急性呼吸道梗阻,原因可能有 困难气道,呕吐物返流误吸,重度喉痉挛或支气管痉挛,气管导管扭曲,气管 塌陷等,导致严重缺氧窒息死亡. 病例介绍:女性病人,58岁,患地方性巨大甲状腺肿,准备行双侧甲状腺 次全切除术. 麻醉选择与实施:全身麻醉,选择清醒,口咽表面麻醉下气管插管,先后3 次均失败;给度冷丁50mg,氟哌2.5mg静脉注射辅助,保留呼吸再插管;出 现呼吸抑制,口唇紫绀;面罩下加压供氧,气道阻力大,加压通气无效;无法行 环甲膜穿刺,紧急气管切开非常困难,气管明显向右移位,结果在颈部右侧切开 分离找到气管,气管受压只能勉强通过14号导管(旧式新生儿使用的橡胶管). 病人因缺氧窒息时间较长,顽固性心脏室颤,经静脉给予利多卡因,胸外电除颤 无效死亡. 死亡原因分析与教训:病人困难气道为主要原因,麻醉前对困难气道的判断 与评估不足,困难气管插管的预防与应急补救措施不力,辅助用药不当,导致麻 醉诱导期缺氧窒息死亡. 2. 心脑血管意外 高血压危象,恶性心律失常,急性大面积心肌缺血和心肌梗死,脑动脉瘤破 裂,脑卒中等心脑血管意外死亡. 3. 内分泌危象,恶性高热[12],肺栓塞(空气,羊水,脂肪,静脉血栓)等. 4.神经反射:严重的眼心,胆心等迷走反射. 5.骨粘合剂并发症:包括骨粘合剂的急性中毒,过敏反应. 4 6.手术意外损伤,出血. 7.麻醉机,监测仪故障,带"病"工作;缺乏正确的使用方法与程序. 8.供电,供氧中断. 在上述诸多麻醉相关因素中,麻醉前准备不足,操作与管理不当,发现与处 理不及时等是主要原因. 2 可能导致麻醉相关死亡的危急事件 (1)麻醉诱导期: 1. 呼吸问题包括困难气道,呼吸抑制,呼吸道梗阻,急性呼吸衰竭等,导致不 可逆性神经中枢缺氧性病变. 2. 循环问题包括低血压,高血压,低血容量,休克,急性循环衰竭,心律失常 (原发性及/或继发性),心肌缺血. 3. 其他方面的问题有重度全身性感染性疾病,脑卒中,神经反射性心脏骤停等. (2)麻醉维持期: 1. 过度麻醉,误用药物,管理失误; 2. 氧供需失衡,呼吸抑制,高碳酸血症,机体内环境紊乱等; 3. 急性心律失常,大面积心肌缺血/心肌梗塞,心力衰竭; 4. 恶性高热;神经反射性心脏骤停;急性肺(血,气,羊水,脂肪)栓塞; 5. 麻醉机,监护仪故障;突发性断电,中断供氧等罕见意外; 6. 手术意外出血,损伤;骨水泥综合症等. (3) 麻醉恢复期: 1. 全麻药物如肌松剂残留作用致呼吸抑制;气管塌陷,返流误吸,呼吸道梗阻 等低氧,缺氧所致; 2. 急性循环抑制以及心脑血管意外等. 3. 麻醉相关死亡的防范 针对麻醉相关死亡的原因,积极预防,防患于未然,是降低麻醉死亡率, 保证麻醉安全的万全之策. (1)重视麻醉前准备,充分做好医患沟通 认真进行麻醉前准备,能够为预防和应对麻醉中的突发事件提供良好保证. 业已证明,麻醉前准备充分,医患沟通可显著降低麻醉死亡率. 5 1.麻醉前访视病人,内容包括:(1)生活习惯,如烟酒嗜好,药物过敏史等; (2)本身并发疾病,如高血压,糖尿病,心绞痛,气喘,中风等;(3)过去的 麻醉经历,如有无过敏反应,麻醉后恶心,呕吐等;(4)是否服用单胺氧化酶 抑制剂等药物;(5)了解重要脏器功能,判断病人对麻醉与手术的耐受性;(6) 了解手术方式和要求,制定麻醉实施;(7)尽量纠正紊乱的生理功能,使 病人的异常状态达安全范围内;(8)了解与外科疾病相关的,容易被外科医生 遗漏的重要病史. 2.充分与病人及亲属沟通,将病人的病情,医疗措施,医疗风险等如实告知病 人亲属,并且得到病人亲属认可,签定知情同意书,也包括病人本人需要在充分 知情的情况下对自己疾病的诊断,治疗做出选择,参与医师的医疗决策. 3.针对不同病人选择适合的麻醉方法.充分估计可能出现的各种意外并认真做 好预案及应对措施. (2),安全使用各类麻醉与治疗药品 严格掌握医疗用药原则,根据病情个性化用药.使用前仔细核对药物名称, 规格,剂量,定期稽查并确保麻醉药品质量,确保病人的麻醉用药安全. (3)完备麻醉设备,加强麻醉监测 这里提供两个比较公认的: 1. 世界麻醉学会联合会将设备准备分3个档次:(1)基本装备,包括麻醉机,听 诊器,血压计,温度计,喉镜,气管导管,吸氧与吸引装置;(2)中档设备,除 上述各项外,还包括氧浓度分析仪,脉搏氧饱和度仪,CO2测定仪,心电图;(3) 最佳装备,需另增加麻醉给药装置,自动血压计,有创血流动力监测仪,呼吸容 量及麻醉气体监测仪,肌松监测仪等. 2. 美国麻醉医师协会(ASA)的最低标准为,全麻须有心电图,血压计,氧 饱和度,吸入氧浓度,呼气末CO2和呼吸频率监测仪;局麻和区域阻滞麻醉应备 有心电图,血压计,氧饱和度和呼吸频率监测仪.麻醉医师要正确掌握和合理运 用各种麻醉监测仪器. (4)完善医疗记录,建立麻醉数据库 麻醉医师的主要医疗记录是麻醉记录单.正确完整的麻醉记录单应包括:ASA 分级,每5分钟的生命体征监测记录,使用的其他监测,使用的液体,药物的剂 量和使用时间等;麻醉突发事件应记载发生时间,处理过程,处理转归,以及在 场的相关人员.记录必须长期保留.因此,应该建立完整的麻醉数据库,其收集 6 的内容包括:麻醉总量,全麻数量,区域麻醉数量,围术期死亡,急症手术,择 期手术,术后疼痛治疗及麻醉复苏人员等的数量统计等.此外数据库还应具有数 据分析和指标测量两大功能,做为麻醉质量控制与检查的依据. 麻醉相关死亡的防范是1项系统工程.各级麻醉医师不仅要具备处理复杂病 情及应对突发事件的业务能力,更为重要的是责任心和严谨务实的工作作风.因 此,加强各级麻醉医师的医德医术教育,规范麻醉医师医疗行为准则,严格执行 医疗常规和操作技术规范,提高学科整体素质是降低麻醉相关死亡,提高麻醉安 全性的必要保证.