临床执业医师外科学辅导：颅内和椎管内血管性疾病

临床执业医师外科学辅导：颅内和椎管内血管性疾病 1.高血压脑内血肿 手术适应症 2.蛛网膜下腔出血 （1）病因 （2）诊断和鉴别诊断 （3）临床现 （4）处理原则 　　颅内和椎管内血管性疾病：近年来，出题有增多的趋势。 　　高血压脑内血肿 　　1.常见的出血部位 　　（1）外侧型，位于内囊的外侧（大脑皮质下及壳核）； 　　（2）内侧型，位于内囊的内侧（丘脑、脑干）； 　　（3）小脑型，位于小脑半球。 　　2.病情分级 　　Ⅰ级：轻型，病人意识清楚或浅昏迷，有轻偏瘫。 　　Ⅱ级：中型，病人昏迷，有完全性偏瘫，瞳孔等大或轻度不等。 　　Ⅲ级：重型，深昏迷，有完全性偏瘫，去大脑强直，双瞳孔散大，明显的生命体征紊乱。 　　3.手术适应证：手术目的主要在于清除血肿以降低颅内压。 　　（1）对于外侧型及小脑型出血经短时间非手术治疗及密切观察，病情继续加重时应手术治疗。 　　（2）对于内侧型出血及病情Ⅲ级者不宜作为手术治疗的对象。 　　（3）高龄且有系统性疾病，如心、肺、肝、肾等严重疾病时，不宜作手术治疗。 　　蛛网膜下腔出血 　　1.概念 　　蛛网膜下腔出血（SHA）是指各种原因导致脑血管突然破裂，血液流至蛛网膜下腔的统称。它并非是一种疾病，而是某些疾病的临床表现，其中70%～80%属于外科疾病。 　　临床上将蛛网膜下腔出血分为自发性和外伤性两类。其中自发性蛛网膜下腔出血，占急性脑血管意外的15%左右。 　　2.自发性珠网膜下腔出血的病因 　　自发性蛛网膜下腔出血常见的病因为颅内动脉瘤和脑（脊髓）血管畸形，约占自发性蛛网膜下腔出血的70%，前者较后者多见。其他原因有高血压动脉硬化、脑底异常血管网症（烟雾病）、颅内肿瘤卒中、血液病、多种感染引起的动脉炎、抗凝治疗的并发症，但均属少见。 　　3.临床表现 　　（1）出血症状：患者发病突然，发病前多数病人有情绪激动、用力、排便、咳嗽等诱因。患者突然剧烈头痛，恶心呕吐、面色苍白、全身冷汗。半数病人可出现精神症状，如烦不安、意识模糊、定向力障碍等。以一过性意识不清多见，严重者呈昏迷状态，甚至出现脑疝死亡。20%患者出血后可抽搐发作。 　　有的患者不出现晕、项背痛、或下肢疼痛。脑膜刺激征（颈部抵抗，克氏征、布氏征、拉赛哥氏征阳性）明显，常在蛛网膜下腔出血后1～2天内出现。多数病人出血后经对症治疗，病情逐渐稳定，意识情况和生命体征好转，脑膜刺激症状减轻。 　　颅内动脉瘤在首次破裂出血后，如未及时治疗，一部分病人可能会再次或三次出血。死于再出血者约占本病的1/3，一般多死于六周内。也有数月甚至数十年后再次破裂出血的。 　　（2）颅神经损害：以一侧动眼神经瘫痪常见，占6%～20%，提示同侧颈内动脉-后交通动脉瘤或大脑后动脉动脉瘤。 　　（3）偏瘫：本病在出血前后产生偏瘫和轻偏瘫者约占20%，是病变或出血压迫运动区皮质和其传导束所致。 　　（4）视力视野障碍：蛛网膜下腔血液可沿视神经鞘伸延，眼底检查25%患者可见璃体膜下片块状出血，这种出血在发病后1小时以内即可出现，这是诊断蛛网膜下腔出血的有力证据。出血量过大时，血液可浸入璃体内，引起视力障碍。10%～20%患者可见视乳头水肿。视交叉、视束或视放射受累则产生双偏盲或同向偏盲。 　　（5）约1%的颅内动静脉畸形的颅内动脉瘤患者还可出现颅内杂音。部分蛛网膜下腔出血患者发病后数日可有低热，属出血后吸收热。