肛周脓肿保留括约肌术式

肛周脓肿保留括约肌术式 　　【关键词】 肛周脓肿 　　肛周脓肿是肛肠科临床最常见疾病之1，1般认为由细菌感染肛隐窝并经肛腺导管进入括约肌间隙所致的疾病，即从肛腺炎发展为肛窦炎，形成肛周脓肿的过程[1,2]。肛周脓肿1经形成，很难自愈，加上脓肿自行破溃，形成肛瘘，可能会招致炎症扩散、增加患者痛苦，故手术是治疗肛周脓肿最有效的方法之1。手术治疗越早越好，争取1次性手术处理，以防因感染加重形成多间隙脓肿，甚至形成复杂性肛瘘[3]。手术治疗的关键在于彻底切除感染的肛腺内口，切开脓腔，引流通畅。近几10年以来，肛周脓肿的手术治疗多采用1次性根治术[4]，即低位肛周脓肿1次切开、高位脓肿切开挂线，以及在此基础上的1些改良术式[5]。虽然这种1次性切开挂线法较1次性切开术减少了肛门失禁的发生率， 但挂线毕竟勒断了肛门自控肌，对肛门功能的保护仍然存在不足。为了更好地保护肛门功能，提高患者的生活质量，近些年对于肛周脓肿的治疗出了保留括约肌的术式，现将其综述如下。 　　1 肛周脓肿保存括约肌1次性根治术 　　高野正博[6]根据自己多年从事肛瘘保存括约肌术式的临床经验，总结出多种肛周脓肿保存括约肌1次性根治术术式。①低位肌间脓肿在侧方或较深者：在肛内切除内口，清除内口至肌间脓肿的病灶，作成肛内向肛外的引流创面，再在括约肌外侧切开排脓，并适当扩大引流创面。②高位肌间脓肿：切除内口，切开内括约肌或不切开内括约肌扩创排脓或置管引流。③坐骨直肠间隙脓肿：在肛门后正中切除内口作成由肛内向肛外的引流创面后，再在外括约肌外数处切开脓肿排脓，开放引流。④骨盆直肠间隙脓肿：切除内口后，在肛门外括约肌外作弧形切开充分排脓后创腔中放置引流条，缝闭或者不缝闭。高野正博对314例肛周脓肿患者进行保存括约肌1次性根治术，仅有5例复发，并发术后出血、肛周皮炎、皮赘增生、创面延期愈合、创面疤痕疙瘩等并发症者仅8例(2.5℅)，未见有肛门移位、变形、失禁等并发症。 　　2 缝合内口提脓化腐保存括约肌术 　　本法是史仁杰等[7]在继承祖国医学提脓化腐法[8]这1传统疗法长处的基础上，结合现代医学有关肛周脓肿病因学及解剖学的认识而提出的。手术方法：在肛门外括约肌外作放射状切口切开脓腔排出脓液，必要时可作2～5个放射状切口处理脓腔后逐步切除或清除内口内括约肌的肛门腺管，内外括约肌间的肌间脓肿，冲洗后缝合内括约肌中的裂隙状创口将内口创缘黏膜或上壁稍作分离以消除张力，然后用3?0肠线缝合封闭，肛门外置紫草油纱条，最后在脓腔内放置91丹纱条或渴龙奔江丹纱条。术后逐日换药，直至创面愈合。提脓化腐药的运用还能促进创面脓腐早日清除干净，加快创面肉芽组织的生长，从而加快创面的愈合，缩短疗程。缝闭内口避免了粪污等对创面的刺激所致的痛苦，减少了术后感染的机会，同时加快了创面的愈合。采用肛门外括约肌外多个小切口引流治疗方法，既保持了引流的通畅，又避免了肛门外括约肌的损伤，较好地保护了肛门外括约肌功能。史仁杰等用此法治疗21例患者，所有患者术后肛门功能均正常，未见任何并发症和后遗症。 　　3 直肠壁内挂线 　　徐子鹏[9]将中医挂线治疗[10]与Shafik肛肠解剖生理新概念[11]相结合，提出直肠内壁挂线术。适用于高位肛周脓肿。具体方法是用小弯止血钳从内口处垂直刺入至下方中央间隙，然后沿括约肌间隙上行至脓腔后放出脓液，再用较大止血钳充分扩撑创口至食指可伸入为度，分离间隔，用刮匙骚刮脓腔，最后在脓腔顶部对着肠腔用止血钳透出，由此将橡皮筋拉入，从下方的内口拉出，最后拉紧结扎橡皮筋。本术式仅利用挂线弹力作用，慢性切割脓肿的肠壁面，切口长而安全，引流充分。根据Shafik中央间隙感染学说[12]，挂线途经原发内口→中央间隙→括约肌间隙→直肠周围间隙这条扩散通道。脱线后这条感染扩散通道也被全程切开，从而彻底根除了复发的组织学基础。本术式具有早期治疗，1期根治的优点，挂线仅切割直肠壁，避开肌束，是目前最理想的无损伤术式。经24例临床验证，全部治愈，未见有脓肿复发及肛瘘形成，也未见肛门功能减退现象，疗效满意。赵世华[13]用此法治疗27例高位肛周脓肿患者，近期全部治愈，随访3个月至18个月无1例遗留肛瘘，疗程最短16 d，最长34 d，平均疗程23 d。 　　4 不损伤括约肌挂线法 　　此法特点是先行脓腔引流，待引流充分脓腔缩小后再行挂线治疗，引流通道选在内外括约肌间沟之间。具体方法是在脓肿的下方横行切开肌间沟处的肛管皮肤约1.5 cm，用血管钳潜行分离内外括约肌，穿过肛提肌内侧边缘到脓腔，扩大排脓后用生理盐水冲洗，然后插入橡皮管引流，待炎症消退，脓腔缩小时，拔去引流管，用球头探针从切口探入脓腔窦道顶端水平面，穿过肠壁作为内口挂入橡皮筋。以往学者[14]对骨盆直肠间隙和直肠后间隙脓肿切开引流多采用经坐骨直肠间隙或直肠后间隙穿过肛提肌至脓腔，继而切开配合挂线，或待瘘管形成后再行肛瘘切开挂线，但由于损伤组织较多，不仅患者痛苦大、疗程长，而且因切断整个括约肌以及肛提肌，往往遗留较大的肛管缺损，导致不同程度的肛门失禁。此术式切开引流以及挂线都是由内外括约肌间沟进入脓腔，这样不仅使病人痛苦小、疗程短，而且可以避免因损伤整个肛管直肠环肌群所致肛门功能的异常。蒋云鹏[15]用此术式治疗高位肛周脓肿患者，取得比较满意的疗效。 　　5 保留括约肌挂线法 　　本术式采用了挂线的引流作用和异物刺激作用，舍弃了有导致肌肉损伤、术后剧痛和延长疗程缺点的慢性勒割作用，改变了以往传统挂线疗法必须切断肌肉组织的思维定式。先在内口相应方位的肛缘外脓肿上作放射状切口，深达脓腔，可见脓液流出。伸入食指探查脓腔，分离纤维隔，排尽脓液;然后用探针探通内口，以内口为中心自齿线上0.5 cm至括约肌间沟下0.5 cm作宽1 cm的放射状切口，切开黏膜、黏膜下层及部分内括约肌，暴露中央间隙和内外括约肌间的原发感染灶，予搔刮清除。对脓肿范围较大或跨间隙脓肿患者，以利引流为原则，再于肛缘外脓肿上作1至数个放射状切口，伸入刮匙刮除感染坏死组织。在各切口间松弛状挂入橡皮筋，作对口引流。对坐骨直肠间隙顶端等深部的脓肿，可置入引流管充分引流。术后每日以0.5%甲硝唑液冲洗脓腔，置换油纱条。每隔2～3 d将引流管外移1 cm后固定，待脓腔缩小变浅，内口创面接近愈合时，拆除引流物，换药至创面愈合。肛周脓肿成瘘的主要原因为原发感染灶的存在，脓腔引流不畅以及内口位于肛管高压区。高压经内口不断将肠腔中的粪便、肠液和气体压入脓腔， 形成长期慢性炎症， 最终导致肛瘘[16]。本术式彻底清除原发病灶以清源，挂线引流以浚流，挂线而不勒断括约肌以保护肛门功能;内口下移避开高压区以创造脓腔闭合的条件。达到了既1次治愈肛周脓肿，又完整保留肛门外括约肌，从而最大限度地保护肛门功能的目的。谷云飞、陈红锦等[17]用此法治疗41例肛周脓肿术后肛门功能均正常，疗程明显短于行切开挂线术的对照组，术后后遗症的发生率明显低于对照组。 　　6 内引流术 　　本术式[18]较适用于肛周脓肿贴近内口、且内口明显者。术中先确定内口位置，以探针自内口探入，循道进入脓腔，沿探针切开，以内口为中心向上、向下顺肛管走向切开长1～2 cm切口，待脓液大部引出后，沿探针槽插入4号硬膜外管，注入生理盐水，反复冲洗干净，最后注入头孢类抗生素1 g或庆大霉素16 万单位，伤口填油纱或橡皮引流条。内引流术简单易行，施行过程中要注意掌握好下述环节:①准确定位脓肿，肛管超声(AUS)检查有助于确定脓肿与括约肌的解剖关系[19]③正确寻找感染内口[20]是手术成功的关键。肛周脓肿采用内引流术式治疗，其优点在于1个切口，既切除了内口又不形成肛瘘，平均愈合时间短，皮肤无瘢痕，痛苦小，肛门功能保护好。杨永利 [21]等用此法治疗30例患者脓腔消失、内口闭合时间为6～10 d，平均8.2 d，住院天数8～15 d，平均12 d，随访1～4年，无1例复发或形成肛瘘。 　　7 切开、虚挂引流术 　　孙芳[22]以肛腺感染学说和中央间隙感染学说为指导，借鉴肛瘘的治疗方法，设计了齿线下切开、齿线上虚挂引流术式治疗坐骨直肠间隙脓肿。具体做法：在脓肿隆起最明显处作1长约2 cm的放射状切口，切开皮肤、皮下组织直至脓腔，以食指伸入脓腔，分离纤维隔，排尽脓液，用刮匙搔刮脓腔内坏死组织。以中弯探入脓腔，食指在肛内应诊，1般在齿线部中弯触诊最薄弱处即为内口。初步确定内口后于内口相对应的肛缘处做1长约3～4 cm切口，切开皮肤、皮下组织及部分内括约肌，暴露中央间隙和内外括约肌间隙，充分引流内口处感染灶，以此切口作为主引流切口，自主切口以中弯探入脓腔达脓腔顶部，以双股橡皮筋自脓腔顶部穿出，将橡皮筋自直肠经肛门牵出，与主切口内橡皮筋另1端会合，橡皮筋呈松弛状态，断端粗线结扎，为防结扎线滑脱，可结扎两道。该橡皮筋即虚挂橡皮筋，日后不予紧线。视脓腔间隙的大小，可做多个放射状引流小切口，各引流切口与主切口间均以橡皮筋做对口引流。如内口位置在截石位6点，则将主切口放在5点或7点。传统的手术方式是在脓腔顶端挂线，利用橡皮筋的张力慢性勒断肛肠环以充分引流[23] ，此方法虽然避免了直接切开引起的肛门失禁，但轻度失禁或锁眼畸形仍不能避免。切开、虚挂引流术在彻底清除原发感染源的同时，对内口以上的深部脓腔采用橡皮筋虚挂引流[24]，与传统的挂线疗法相比，不紧线勒断肛肠环，仅利用了传统挂线术的异物刺激作用、引流作用和标志作用而舍弃了其慢性勒割作用，通过橡皮筋充分引流脓腔内分泌物的同时刺激创口内肉芽生长，使脓腔间隙逐渐闭合[25]。孙芳用此法治疗坐骨直肠窝脓肿29例，术后创面愈合时间为12～31 d，平均18.4 d，1期治愈27例，有2例伤口未愈形成肛瘘，1期治愈率达93.1%。术后随访0.5～1年，无复发，无明显并发症及后遗症。实践证明本法操作简便易行，肛门功能保护好，患者痛苦小，疗效可靠，有临床使用价值。 　　8 肛尾韧带切断术 　　本术式适用于高位后蹄铁型复杂性肛瘘，或直肠后深间隙脓肿，体质条件较好者，尤其反复发作的久治不愈者。患者取侧卧位或截石位。尾骨尖前约1 cm处至肛门两侧3、9点，距肛缘约2 cm处，或根据两侧支管的长短(肛内食指引导)决定各侧皮肤切开的长短，作环肛门的弧形切口，皮下钝性分离直达病灶。外口偏远者，开窗、留桥。后位肛尾韧带横行切断，使后位各部通畅，在肛门齿线6点位找到内口，根据具体情况作齿线以下组织的全部切开或部分切开(皮肤)、部分挂线结扎。再探是否还有高位内口，有则分段结扎，或低切高扎，彻底止血，病灶区必要的刮匙搔扒[26]，创缘及扎线处给予长效镇痛剂封闭注射，创面内长油纱条填压，肛外塔形纱布加压包扎固定。肛尾韧带的横断术，是1种最大限度的肛门括约肌保留术式，肛门两侧弧形切口，避免肛门括约肌的切断。肛尾部放射状切开或挂线，是韧带内的纵行剖开，和肛直环[27]挂线后的慢性切开，对于肛门的肌肉损伤最少;韧带切开，仅做管腔的搔扒，不做过多组织的剔除，避免了原有组织粘连而固化稳定的结构损害。维持了肛管直肠后位稳定性，达到彻底治疗和维护肛门肌肉的完整。尽管治疗中肛管有轻微的前倾现象，但并不严重，正迎合了切口引流的需要;随着创面的愈合，后位韧带切口因周围组织肉芽的填充，最终以瘢痕性的组织重新固定肛管直肠，与常规手术对比，功能和外观并无较大的影响。胡志海[28]用此法治疗后位蹄铁型脓肿(肛瘘)11例，全部治愈。疗程31～58d，平均39.6d。随访3～8个月，除肛门后位因瘢痕感觉暂时性迟钝外，没有肛门偏斜、功能不良等严重后遗症。局部轻微瘙痒或胀硬不适感，多在2个月内随瘢痕自然软化而消失。有1例患者术后出现轻度肛门溢液，经后期肛门功能锻炼，2个月后症状消失。 　　总之，以上的术式可以不同程度地保留括约肌，维护肛门的正常功能，但其远期疗效还有待进1步观察。在诊治肛管直肠周围脓肿的过程中[29]，首先要对患者的病情病史和全身状况作1个全面的了解，判断可不可以进行手术，再明确脓肿的类型和根据不同情况选择恰当的处理和手术方法，1定要以人为本，既要根治脓肿，又要提倡微创[30]，避免不必要的损伤，尽可能保护好肛门的各种功能，以取得最佳疗效。 　　【】 　　1张庆荣主编.肛管大肠手术图解.天津：天津科技翻译出版公司,1999.95?110. 　　2张东铭主编.大肠肛门局部解剖与手术学.合肥 :安徽科学技术出版社,1999.137?147. 　　3Eisenhammer S,Reilly JC.The anorectal fistulous abscess and 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