收藏：常用抗抑郁药副作用总结（下）

收藏：常用抗抑郁药副作用（下） 新型抗抑郁药（尤其是SSRIs）较TCAs副作用更少已成为广泛共识尽管如此，除了过量安全性上的绝对优势外，SSRIs及SNRIs的长期使用仍与一系列副作用相关，因此若有替代策略，应尽量避免长期使用 收藏：常用抗抑郁药副作用总结（上） 中枢神经系统 抗抑郁药（ADs）可降低惊厥阈，TCAs的潜在致痫作用高于安非他酮，因此禁用于癫痫患者ADs可引起锥体外系反应（EPS），最为常见的是静坐不能，其次为肌张力异常帕金森症状及迟发性运动障碍 SSRIs引起EPS的数量最多，机制可能与5-HT水平过高有关度洛西汀引发EPS的风险最高，之后依次为舍曲林＞艾司西酞普兰＞帕罗西汀＞氟西汀＞安非他酮＞西酞普兰老年DRD2基因TaqA多态性位点的A1等位基因是SSRIs所致EPS的风险因素 部分个案报告了与SSRIs相关的恶性综合征，甚至发生于SSRIs停药期间，应引起警惕 SSRIs还可导致5-HT综合征，其异质性很高，可能致死；临床特征包括精神状态改变自主神经功能亢进神经肌肉异常等，但并非所有患者都表现得如此典型联用SSRIs与MAIOs可显著升高风险，过量使用SSRIs的个体中，5-HT综合征发生率高达16% ADs既可轻微改善认知症状，也可导致认知方面副作用，如执行功能受损注意力不集中健忘找词困难等 一项大型回顾性研究显示，头痛是年轻人及**患者使用ADs时最常见的副作用之一；而针对老年人，一项meta分析显示SSRIs老年使用者的卒中风险可升高40%，但这一相关性仅限于老年群体 TCAs对毒蕈碱受体的作用可使约14%的用药患者出现过度泌汗新型ADs中，安非他酮及文拉法辛与过度泌汗的关联性更强，而氟伏沙明及曲唑酮的发生率则较低多数研究显示，SSRIs使用者中约10%出现过度泌汗，而使用帕罗西汀者的比例可能更高 初步研究表明，苯扎托品及赛庚啶可缓解ADs引起的泌汗，但证据质量有限 SSRIs及文拉法辛可延长REM睡眠潜伏期缩短REM睡眠时间，影响多出现于治疗开始的数日/数周内，治疗8周后可恢复至基线水平停用SSRIs后可出现反跳性REM期睡眠异常，可能与突触5-HT水平升高有关米氮平也可延长RMD睡眠潜伏期曲唑酮和米氮平可改善抑郁症患者的睡眠连续性 SSRIs及文拉法辛还可导致或加重不安腿综合征新型ADs中，引起不安腿综合征风险较高的药物排序如下：米氮平＞帕罗西汀＞舍曲林一些个案报告显示，使用文拉法辛可能与周期性肢体运动障碍相关与其他抗抑郁药不同，安非他酮可改善不安腿综合征的症状 情感副作用 许多服用SSRIs的患者可出现情感迟钝（emotional blunting），他们描述自己的情绪较之前平淡或调低；此情况可持续存在，即使是在抑郁症状改善之后，且任何年龄段个体均可发生一些研究者认为，上述状况与伏隔核5-HT2c受体激活后的DA能神经传递下调相关除SSRIs外，米氮平阿戈美拉汀瑞波西汀也可引起相似表现 ADs治疗也可引起躁狂及其他形式的行为过度激活，这类反应可能提示潜在未识别的双相障碍，也有可能出现于敏感的单相抑郁患者使用ADs的前3个月还可能出现焦虑激越惊恐发作失眠易激惹敌意攻击及冲动等 此外，抗抑郁维持治疗期间，部分患者不仅可能再次出现初始症状，还可能出现此前未出现的症状，临床相较基线时恶化，即反常效应（paradoxical effects），停药后可改善针对氟西汀和舍曲林的RCT曾报告了此类现象 自2014年起，FDA针对抗抑郁药在儿童及青少年中的自杀风险提出了黑框警告1990年，首次有研究报告SSRIs与自杀之间的关联近期meta分析显示，儿童及青少年使用SSRIs可显著升高自杀风险（OR=2.79，95%CI 1.62-4.81），但因果顺序尚不明确针对儿科患者，ADs剂量较高时风险更高 针对**，目前的证据尚不一致欧洲精神病学会（EPA）曾指出，抗抑郁药可降低自杀倾向，但此论述并无一致性证据加以支持 过量安全性 鉴于抑郁症患者群体的自杀风险较高，过量使用处方药为常见的自杀手段之一，因此ADs的过量安全性值得关注回顾显示，TCAs的致死率（致死性过量/非致死性过量）最高，为1.6，之后依次为文拉法辛（0.29）和米氮平（0.22），SSRIs最低（0.06） SSRIs中，西酞普兰过量致死率最高，氟西汀及舍曲林的过量安全性最佳 2015BAP图表：抗抑郁药过量毒性比较 停药综合征 停药或中断使用时，几乎所有SSRIs及SNRIs均可出现不同程度的停药症状，包括流感样症状震颤心动过速电击样感觉肌肉疼痛感觉异常耳鸣神经痛共济失调眩晕性功能障碍睡眠障碍多梦恶心呕吐腹泻严重焦虑及情绪不稳等研究显示，新型ADs相关的依赖及停药症状不亚于苯二氮类药 此类症状被称为停药综合征（discontinuation syndromes），旨在避免暗示患者认为此类药物具有依赖性，以至于影响市场营销然而，鉴于此类症状的严重性及不可预测性，近期有人建议，使用撤药/戒断综合征（withdrawal syndrome）替代原有名词 停药症状通常出现于停药后3-4天内，或开始滴定减量时，可能程度轻微，1-3周内自行缓解；也可能持续数月甚至数年不等，即持续性撤药后综合征此外，骤停ADs还可能引起躁狂或轻躁狂发作停药症状多见于半衰期较短而效价较高的ADs，如文拉法辛帕罗西汀另外，大部分研究显示，在数周或数月内缓慢减药对患者有一定好处，但并不能降低发生停药综合征的风险 抗抑郁药停药反应：注意事项 停药还是戒断？谈针对苯二氮的偏见 眼科副作用 部分使用SSRIs的患者报告出现非特异性的视觉异常，可能与停药有关后续研究显示，不同的SSRIs可升高眼压，导致闭角型青光眼，文拉法辛同样如此一项巢式病例对照研究显示，50岁以下患者使用安非他酮时罹患闭角型青光眼的风险升高一倍SSRIs可独立升高急性闭角型青光眼的发生风险（OR=5.80，95%CI 1.89-17.9），而长期使用SSRIs者闭角型/开角型青光眼的风险并不升高 一项巢式病例对照研究显示，暴露于新型ADs可升高白内障风险，包括氟伏沙明（RR=1.39，95%CI 1.07-1.80）文拉法辛（1.33，1.14,-1.55）及帕罗西汀（1.23，1.05-1.45）值得注意的是，上述结果在另一项病例对照研究中得到了复制 JCP：谨防SSRIs相关急性闭角型青光眼 高催乳素血症 使用ADs的患者偶可出现长期外周催乳素水平升高高催乳素血症可能对健康造成不良影响，如骨密度降低性腺机能减退等；尽管不建议监测催乳素，但若症状提示高催乳素血症的存在时，则应测定血浆催乳素水平若被证实，建议换用米氮平或另一种SSRIs 另外，既往有个别使用ADs者在催乳素水平正常时发生溢乳 妊娠/哺乳期风险 妊娠期是女性抑郁症的高发时段，发生率约为10-15%，尤其是妊娠中期及后期，且至少半数女性患者的抑郁状态可持续至分娩后妊娠期使用ADs可升高一系列并发生风险，包括先兆子痫早产异常出血流产甚至胎儿死亡 研究表明，若干因素可影响妊娠期SSRIs暴露与出生缺陷的关联性，如抑郁症本身产妇年龄吸烟及使用其他药物（如抗惊厥药）调整上述因素后，尚未发现SSRIs与严重出生缺陷之间存在明确关联 SSRIs可轻度升高先天性心脏畸形风险（RR=1.4）及产后出血风险帕罗西汀已被确认与先天性心脏缺陷相关，妊娠期内不应使用一项meta分析显示，妊娠晚期暴露于SSRIs可微弱升高持续性肺动脉高压风险，但绝对风险很低 未发现SNRIs（如度洛西汀文拉法辛）与显著出生缺陷风险有关，但可能与产后出血风险升高有关，而文拉法辛与妊娠期高血压风险升高有关关于其他药物的研究则非常有限 不同ADs的胎盘转运不同，妊娠晚期使用SSRIs及SNRIs可在新生儿引起停药反应，表现为烦躁过度哭闹震颤甚至惊厥帕罗西汀及文拉法辛由于半衰期相对较短，引起新生儿停药反应的可能性更高若患者初次用药，舍曲林西酞普兰为较好的治疗选择此外，除多塞平之外的TCAs也是哺乳期相对安全的用药策略 综述：妊娠期抑郁及抗抑郁药安全性 目前关于ADs与各种恶性肿瘤关联性的证据多来自动物实验，人类观察性研究多未排除年龄吸烟等混杂因素，因此二者关联仍不确切 新型ADs（特别是SSRIs）较TCAs副作用更少已成为广泛共识尽管如此，除了过量安全性上的绝对优势外，SSRIs及SNRIs的长期使用仍与一系列副作用相关，如糖尿病及骨质疏松症，还可引起额外的精神症状（如心境转相矛盾症状）及躯体问题（如肥胖出血）部分AD相关副作用可在停药后持续存在，这就引出了医源性合并症这一概念 大量研究表明，长期使用ADs可预防复发但也有研究发现，多次发作的抑郁症患者长期使用ADs的获益显著少于单次发作患者，即对于多次复发的慢性抑郁症患者，单一药物治疗很难起到预防复发的作用综合以上结果，表明若有替代策略，应尽量避免ADs的长期使用若必须使用，则应及时监测药物造成的功能受损及不良影响 医脉通编译，转载请注明出处