2017神经内科主治医师知识点：脑出血

2017神经内科主治医师：脑出血 　　脑出血(cerebral hemorrhage)是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，占全部脑卒中的20%～30%，急性期病死率为30%～40%。以下是带来的详细内容，欢迎参考查看。 　　【病史采集】 　　(一)发病多在白天活动情况下，往往与情绪激动，用力排便或剧烈运动等因素有关，发病初期，血压往往高于患者平常的水平。 　　(二)好发于50岁以上的中老年患者，平素有高血压或动脉硬化的病史。 　　(三)多数起病突然，进展快，可有头昏，头痛，随即陷入昏迷，大小便失禁，头、眼常偏向病灶侧，伴偏瘫，失语等神经系统局限性受损。 　　(四)较多患者在起病时有呕吐，严重者可因应激性溃疡，呕吐咖啡样胃内容物，出现高热等。 　　【鉴别诊断】 　　1、壳核(内囊出血)出血：头眼转向病灶侧，偏瘫，急性期呈软瘫后渐变为硬瘫，偏身感觉障碍，偏盲，主侧半球有运动性或混合性失语。 　　2、丘脑出血：对侧半身深感觉障碍，可有偏瘫且多数较轻，可影响脑干致眼球向上运动不能，瞳孔不等大，光反射减弱或消失，可出现对侧肢体不随意运动。 　　3、皮质下白质出血 　　(1)颞叶出血：以精神症状为主，起病常有病灶侧头剧痛，恶心、呕吐，出血如破入蛛网膜下腔可引起颈强，克氏征阳性，如出现天幕疝，可有轻偏瘫，偏身感觉障碍，主侧半球有感觉性失语。 　　(2)顶叶出血：不均等偏瘫，下肢重于上肢及面部或上下肢重于面部，偏身感觉障碍较重，出现失用、失写、失算等。 　　(3)枕叶出血;视野改变为主，同侧偏盲，重症可出现海马后疝-昏迷加重，去大脑强直。 　　4、脑室出血：分原发性和继发性。 　　(1)迅速出现深昏迷。 　　(2)出现双侧病理反射。 　　(3)四肢肌张力升高，早期出现阵发性、强直性痉挛或去大脑强直。 　　(4)双侧瞳孔缩小，如针尖样。 　　(5)常有丘脑下受损症状──高热，面部充血、多汗、紫绀、心跳慢、血糖升高、出现肺水肿消化道出血、大小便失禁等。 　　5、桥脑出血 　　(1)一侧性桥脑出血：轻度意识障碍， 病灶同侧周围性面瘫、外展麻痹，对侧舌瘫和肢瘫，双眼向患肢注视，病灶侧出现Hornerus症，交叉性痛温觉障碍，眼球浮肿等。 　　(2)双侧性出血：深昏迷，四肢瘫，双侧周围性面瘫，双侧外展麻痹，双眼瞳孔缩小，似针尖样，中枢性高热，可出现上消化道出血，少数可出现去大脑强直。 　　6、小脑出血 　　(1)首先症状为急剧性眩晕、剧烈头痛，频繁呕吐。 　　(2)意识常清楚或轻度障碍，可很快陷入昏迷。 　　(3)病灶侧肌张力低，腱反射消失或减弱。 　　(4)可出现眼震。 　　(5)共济运动失调。 　　(6)侵犯脑干可出现相应脑干受损症状。 　　(7)可出现颈项强直而克氏征阴性，脑膜刺激征分离现象。 　　7、对不易确定何侧瘫痪的患者，注意瘫痪侧可能有面颊鼓起，嘴角漏气，举起肢体时，瘫肢无阻力，放手后立即落下，无回缩运动。 　　8、如有颈强，眼底有视网膜出血或视乳头水肿，或瞳孔忽大忽小，一侧瞳孔大，脉搏慢，呼吸暂停或潮式呼吸，应考虑脑疝现象。 　　【验室检查】 　　(1)白细胞总数可超过1万/立方毫米;并可有血糖增高，尿蛋白阳性。 　　(2)脑脊液在24小时内穿刺有一定诊断价值，脑压增高，发病6小时后，脑脊液可为血性或较多红血球，穿刺必须小心慎重，以免诱发脑疝，诊断明确时一般不作。 　　(七)脑超声波检查：大脑半球出血者，可出现中线波移位。 　　(八)在入院前尽量进行头颅CT扫描可明确诊断，定出脑出血的部位、出血量的多少及出血是否破入脑室，对治疗和预后估计有指导意义。 　　【治疗原则】 　　(一)一般治疗，卧床休息20天左右，尽量减少搬动，严格限制探视，间断给氧;如有头痛和烦燥者，适当给于止痛镇静剂，头部冰敷。 　　(二)降低颅内压：原则上各种脱水剂均可选用;20%甘露醇或25%山梨醇125-250毫升加地塞米松5-10毫克，快速静脉滴注或推注，4-6小时一次，直至病人颅内压增高的症状减轻或消失，开始减量或停用。如有不能用甘露醇脱水患者，可用速尿40～80毫克，静脉推注6～12小时一次。 　　(三)调整血压：降压目的是使血压维持在150/90 毫米汞柱左右,血压过高可用利血平0.5～1毫克,肌注或汉防已甲素0.12以生理盐水20毫升稀释，静脉注射。 　　(四)保持脑灌注：避免高渗透性昏迷，适当应用胶体液如血浆、白蛋白，复方氨基酸。 　　(五)纠正电解质、水、酸碱平衡，根据排泄量补充液体，以等渗液为主，同时补充维生素C和钾盐等。 　　(六)加强营养：第三天，病情稳定可考虑上鼻饲维持营养。 　　(七)对症治疗：过高热加强物理降温，有癫痫抽搐应用抗癫痫药物治疗。 　　(八)预防并发症：保持床单干燥，勤翻身，防止褥疮，注意保持呼吸道通畅，必要时做气管切开，防止肺部感染和泌尿系感染，及时处理消化道应激性溃疡出血。 　　(九)大脑半球出血者在起病7～10天后，仍有明显颅内压增高，经脑血管造影或CT证实有血肿且较大者，可考虑手术治疗，确诊为小脑出血者，如血肿较大迅速出现颅高压，脑疝危象者，则需尽早手术治疗。 　　(十)可应用胞二磷胆碱、脑活素，能量合剂等和应用西比灵，尼莫地平，心痛定等钙离子拮抗剂，可应用活血化淤药物如丹参，脑细胞活化剂如氯酯醒、脑氨泰等。 　　(十一)恢复期应防止瘫肢畸形，早期采用按摩，理疗，新针治疗。积极加强功能锻练，有言语障碍者应坚持不懈地训练说话。 　　三、疗效评定。 　　(一)治愈：意识恢复正常，瘫痪肢体运动功能基本恢复，可遗留轻瘫(如行走稍跛行)，肌力恢复Ⅲ度以上，精细动作可较差，生活能够自理;少数能恢复部分工作能力。 　　(二)好转：意识恢复正常或接近正常，瘫肢运动功能进步，但尚需有人扶着行走，肌力恢复Ⅱ度左右，生活不能完全自理。