腹部术后胃瘫的诊断与治疗_临床医学论文

腹部术后胃瘫的诊断与治疗_临床医学论文 毕业   【摘要】 目的  探讨腹部术后胃瘫的可能危险因素、诊断及治疗方法。 方法  对5例腹部术后胃瘫患者的潜在危险因素、临床表现、诊断方法、治疗手段进行回顾性分析。 结果  本组中胃瘫患者采用非手术疗法均治愈，最短的7天，最长的46天。经保守治疗后胃肠动力1般可在术后7周内恢复正常。 结论  胃瘫由多种因素诱发，诊断时必须排除机械性、器质性病变。胃镜、上消化道造影是诊断本病有价值的方法，采用促动力药物在内的保守支持治疗是治疗腹部术后胃瘫的有效手段，应避免再手术。     关键词  腹部手术 胃瘫 诊断和治疗       Diagnosis and treatment of gastroparesis after abdominal surgery     【Abstract】 Objective To investigate the possible risk factors，diagnosis and treatment of grastroparesis after abdominal surgery.Methods Potential risk factors，clinical manifestations and theraputic approaches of5cases with gastroparesis after abdominal operation were analyzed retrospectively.Results All patients were cured with nonopera-tive treatment，and the shortest time was for7days and the longest for46days.And normal gastrointestinal movement was achieved mostly in7weeks postoperative by conservative treatment.Conclusion Gastroparesis is induced by multiple factors，and organic and mechanical illness must be excluded.Endoscopy and upper gastyoparesis radiography are effective methods in the diagnosis of gastroparesis.Postoperative gastroparesis could recover spontaneously after a longer period of supportive treatment combined with prokinetic drugs，and reoperation should be avoided.     Key words abdominal surgery gastroparesis diagnosis and treatment     术后胃瘫是指腹部术后胃肠动力紊乱所致的非机械性的胃排空延迟。它是胃术后相对少见的近期并发症，及时准确诊治腹部术后胃瘫有重要临床意义。近年发现除胃以外的其他腹部手术也发生术后胃瘫。2000～2004年我科共收治4例胃术后胃瘫及1例其他腹部手术后发生的胃瘫，现如下。     1 临床资料     1.1 1般资料 本组共5例，男3例，女2例;年龄51～70岁，平均60.2岁。本组病例均为上腹部手术后发生，其中，胃大部切除术4例，联合胆囊切除术2例，胆总管切开取石加胆囊切除术1例。全麻2例，连续硬膜外麻醉2例，全麻加连续硬膜外麻醉1例。     1.2 临床表现 本组4例胃大部切除术患者均于术后4～5天肠道功能恢复后拔除胃管，开始进流质饮食。手术后胃瘫发生在拔管后2～5天。胆管术后患者术后第1天出现应激性溃疡，愈后2天发生胃瘫。临床表现为上腹饱胀不适、胃烧灼感、钝痛、嗳气、反酸。随后发生呕吐，呕吐残留食物、胃液及胆汁，且有酸臭气。此后，不再进食也呕吐，只能放置胃管引流减压。每日可引出胃内容物500～2500ml。查体见上腹饱胀，有胃振水音，上腹轻压痛，胃及肠鸣音减弱或消失。患者1般情况尚好，无饥饿感，水、电解质及酸碱平衡无异常。患者多有抑郁、心情紧张不安及失控感。     1.3 检查 用38%的泛影葡胺口服或胃管注入、行X线立位上消化道造影检查发现胃及残胃饱满、充满液体。胃无力，蠕动波减弱或消失，胃肠吻合口不畅或有细条状造影及溢入空肠，排空困难。胃镜检查见胃黏膜充血、水肿，吻合口或幽门慢性水肿、充血、炎症，无胃蠕动。胃镜可通过吻合口或幽门。     1.4 治疗及结果 具体措施包括:持续有效的胃肠减压及温盐水洗胃，可以吸出吞咽的气体及分泌的胃液，减轻胃腔膨胀，有利于胃壁的血液循环，加速炎症的吸收，减轻胃壁水肿，促进胃蠕动恢复。胃肠动力药物:胃复安、红霉素、西沙比利的应用。生长抑素及H 2 受体阻滞剂:善宁及洛赛克可降低胃肠液分泌，胃肠外营养，置空肠营养管行肠内营养支持、维持水电解质平衡及中医针灸的应用，全组患者均以保守治疗治愈，发病后2周内治愈2例，4周内治愈1例，6～7周内治愈2例。最短的7天，最长的46天。     2 讨论     胃瘫是指以胃功能性排空障碍为主要征象的胃动力紊乱综合征，是胃癌及各种腹部手术后的早期并发症之1。因其特征是胃排空速度延迟，故也称胃排空延迟症、胃弛缓症。     2.1 诊断标准 （1）术后患者已排气，拔除胃管进流质或半流质饮食后发生恶心、呕吐、中上腹饱胀，体检发现胃振水音;（2）胃引流量每日超过600～800ml，并持续6～10天或更久;（3）1项或多项检查提示无胃流出道机械性梗阻;（4）胃肠蠕动减弱或消失;（5）无严重水、电解质、酸碱平衡失调;（6）术后未应用影响胃平滑肌收缩的药物;（7）无引起胃瘫的基础疾病，如糖尿病等 ［1］ 。     2.2 病因及发病机制 正常情况下胃肠平滑肌的运动受电节律、神经及体液的调节，协调胃肠肌肉的收缩产生有效的胃肠蠕动。术后诱发胃瘫的潜在因素较多，如（1）精神-神经因素:精神处于极度紧张状态，应激反应引起的植物神经功能紊乱，特别是激活的交感神经纤维不仅可通过抑制胃肠神经丛的兴奋神经元来抑制胃动力，还可通过交感神经末梢释放的儿茶酚胺直接与胃平滑肌细胞膜上的a和b受体结合，抑制平滑肌细胞收缩，导致胃肠排空延迟 ［2］ ;（2）胃手术创伤及胃迷走神经损伤:胃手术后使胃肠交感神经兴奋性明显增强，胃切除术时，必然切断迷走神经，影响胃蠕动和排空;（3）胃解剖结构及胃内环境的改变:胃排空即食物由胃进入102指肠的过程，在解剖结构和生理功能上是1个连续统1体。胃切除后胃肠道重建使统1体失去功能，胃内环境改变;（4）与麻醉时过多的空气或氧气吸入胃内有关。手术过程中致使胃内吸入过多的空气或氧气，使胃过度膨胀，胃壁肌肉麻痹，术中、术后未做胃肠减压处理而发病 ［3］ ;（5）麻醉药物的直接抑制作用及患者术后早期进食不当。食物中脂肪含量过高引起胃肠激素紊乱都可引起术后胃瘫 ［4］ ;（6）除了神经系统参与胃肠动力的调节外，近年来还发现许多胃肠肽类激素如胃泌素、胰泌素、生长抑素、神经降压素、降钙素、降钙素基因相关肽（CGRP）、胆囊收缩素（CCK）、肠高糖素、酸调理素、前列腺素E 1 、血管活性肽等均可延缓胃排空 ［5］ ;（7）其他因素:贫血、营养不良、低蛋白血症、过敏反应、腹腔严重感染，特别是糖尿病等均可导致胃瘫。因为糖尿病可导致供应内脏的植物神经病变及自主神经病变，使胃张力减退、运动减弱。胃癌都有不同程度的贫血、营养不良、低蛋白血症等，本组3例患者均如此;（8）刘辉等认为高龄、手术时间长、术后运用镇痛剂可能是胃癌、胆管等大手术术后胃瘫综合征的高危因素 ［6］ 。     2.3 诊断 胃瘫由多种因素诱发，诊断时必须排除机械性、器质性病变。胃瘫的诊断主要依靠胃镜、X线检查及核素胃排空试验。胃镜检查可见胃内大量胃液潴留，有时有吻合口水肿，但胃镜能顺畅通过。胃镜检查可排除胃流出道梗阻，对胃术后胃瘫诊断有确定性意义。上消化道X线检查临床应用最广，口服或经胃管注入38%泛影葡胺或稀钡，动态观察胃蠕动及排空情况，胃瘫患者表现为胃、空肠蠕动欠佳或无蠕动，造影剂可通过吻合口进入输入襻，但胃内造影剂残留，多呈明显排空减缓征象。核素胃排空试验是1种较简便、敏感的方法，但临床对其认识较少及较高的费用限制了其在临床的推广 ［7］ 。本组5例全部进行X线检查，4例胃镜检查，诊断明确，胃镜不仅可诊断胃瘫，且对胃瘫有1定的治疗作用，可能是胃镜注气扩张胃腔和空肠输出襻，机械刺激胃肠平滑肌并使近端压力局部增高激发了有效蠕动的形成 ［8］ 。此外，还可经内镜置鼻空肠管行肠内营养和药物治疗。     2.4 治疗方法 （1）1般治疗:严格禁食，胃肠减压，3%高渗温热盐水洗胃，2～3次/d，可减轻胃壁及吻合口水肿，同时静脉滴注小剂量糖皮质激素减轻胃壁水肿，应用制酸剂减少胃酸分泌。完全胃肠外营养（即完全静脉营养TPN），但TPN时间不宜过长，以免对胃排空延迟产生影响，维持水电解质及酸碱平衡，补充足够的热量、蛋白质、维生素及微量元素;（2）积极治疗伴发和并发病，如慢性肝病、低蛋白血症、急性胃黏膜病变、腹腔残余感染等。本组术前低蛋白血症2例，贫血1例，术后发生急性胃黏膜病变1例，积极治疗后胃动力短时间内均有明显恢复;（3）药物治疗:药物治疗主要采用促进胃肠动力的药物，其中包括:多巴胺受体拮抗剂，如胃复安和吗丁，两者均属多巴胺D2受体拮抗剂。呱苯酰胺衍生物，代表药物为西沙必利，这是1种5-HT 4 受体激动剂，能增加肌间神经丛节后神经末梢乙酰胆碱生理性释放，加快胃肠蠕动，可使约40%的患者缓解症状。大环内酯类抗生素，主要为红霉素及其衍生物。它们对胃肠动力的影响越来越受到重视。红霉素的促动力作用有明显的个体差异，可能与红霉素的促动力作用的易感性相关。近来有报道头孢霉素，如头孢唑也有促进胃排空的作用 ［5］ 。本组3例用红霉素治疗，红霉素治疗剂量3～6mg/（kg・d），连续5天有效，但有反复，1例反复3次;（4）通过胃镜将鼻饲管置入空肠行胃肠内营养和药物治疗，提高营养成分和药物在小肠的吸收效率;（5）可配合针灸和按摩（在刀口充分愈合的情况下）等治疗。其对消除患者紧张情绪、促进血运恢复、改善胃肠蠕动功能可起到积极作用。胃瘫是1种功能性疾病，基于其病理生理原理，治疗重点应在常规治疗基础上，并根据患者病情选用中西药物刺激胃肠蠕动和激素分泌，诱导胃肠整体功能恢复，达到治愈胃瘫的目的。实践证明，胃瘫经严格保守治疗，大部分可自行缓解，仅极少数顽固性胃瘫需手术治疗。         1 杨维良，赵刚，张新晨，等.胃切除术后残胃胃瘫综合征的临床总结.中华胃肠外科杂志，2002，5（4）:249.     2 秦新裕.胃大部切除术后胃肠动力紊乱.中国实用外科杂志，1999，19:325-326.     3 任建军，李太品，王弘略，等.胆囊切除术后胃瘫综合征的诊治.腹部外科，2003，16（4）:238.     4 陈涛，周庆贤，田伏洲.胃大部切除术后残胃排空障碍的诊断和治疗.中国实用外科杂志，1999，19（6）:341-343.     5 秦新裕.手术后胃瘫综合征的研究进展.中华胃肠外科杂志，2002，5（4）:243.     6 刘辉，黄陶承，蔡元坤，等.腹部手术后胃瘫的原因及治疗.中国临床医学，2003，10（3）:298.     7 董科，李波.手术后胃瘫综合征.腹部外科，2004，17（4）:254.     8 刘全达，蔡志民，余佩武，等.腹部术后胃瘫的诊断和治疗.中国普通外科杂志，2001，10（6）:524.