“分段切开，多重挂线术”治疗高位复杂性肛瘘临床研究

“分段切开，多重挂线术”治疗高位复杂性肛瘘临床研究 毕业 【摘要】  目的：观察“分段切开，多重挂线术”治疗高位复杂性肛瘘的临床疗效。：将60例高位复杂性肛瘘随机分为治疗组40例，采用“分段切开，多重挂线术”；对照组20例，采用传统切开挂线术进行对比观察。结果：显示治疗组与对照组显愈率分别为95％和90％，无明显差异(P>0.05)，但两组间的术后疼痛程度、创口愈合时间、肛门功能情况存在显著差异(P<0.05)。结论：在治疗高位复杂性肛瘘时，“分段切开，多重挂线术”与传统切开挂线术相比，具有手术操作简单，对组织损伤小， 痛苦小、疗程短、肛门功能保护好等优点，该术式的应用，使得高位复杂性肛瘘治疗更加安全、有效。 【关键词】  高位复杂性肛瘘 分段切开 多重挂线 临床研究     Clinical study of subsectional dissection and multiple seton operation in the treatment of high complex anal fistula     Abstract  Objective:To observe the clinical effect of subsectional dissection and multiple secton operation on high complex anal fistula. Methods: Sixty cases of high complex anal fistula were randomly divided into two groups. Forty cases in the treatment group were treated with subsectional dissection and multiple secton operation. The other 20 cases in control group were treated with conventional incision and thread-drawing technique. Results: The cure rate of the treatment group and the control group was 95％ and 90％ respectively. In this aspect, the difference showed no statistical significance (P>0.05). There was significant difference in postoperative pain, healing time and anal function between the two groups (P<0.05). Conclusion: The subsectional dissection and multiple secton operation is an effective and safe procedure for high complex anal fistul.     Key words  High Complex Anal Fistula; Subsectional Dissection; Multiple seton     高位复杂性肛瘘是指管道有两条以上，位于肛管直肠环以上，且有两个以上外口或内口的肛管直肠瘘，包括高位坐骨直肠窝瘘、骨盆直肠窝瘘等，其中以高位马蹄型肛瘘最具代表性。高位肛瘘是肛肠领域内难治性疾病之1，至今未能很好解决治愈率与功能保护的矛盾。我科自2002年以来在继承发扬中医挂线疗法的优点的基础上，顺应现代外科微创化的趋势，通过临床实践，提出了“分段切开，多重挂线术”这1新术式，治疗40例患者，与同期对照组比较疗效显著，现如下。     1  临床资料     1.1  诊断、纳入：根据1994年6月国家中管局《中华人民共和国中医药行业标准》中，关于肛瘘的诊断依据，并根据症状、体症和B超等判断肛瘘的走向及所在间隙，符合高位复杂性肛瘘的诊断。符合诊断标准，年龄在18～71岁之间的同意参加试验的患者；肛门既往有或没有手术病史；术前肛门形态及功能正常者；无心血管、肝、肾及造血系统等严重原发性疾病的患者。     1.2  1般资料：2002年10月至2006年4月，所有符合高位复杂性肛瘘诊断的入院病例，随机分为治疗组及对照组。治疗组40例，男29例，女11例；年龄21～60岁，平均40.5岁，病程1周至10年，平均4年。对照组20例，男15例，女5例；年龄19～58岁，平均38.5岁，病程1周～12年，平均4.5年。经统计学处理，2组性别、年龄、病程均无差异(P>0.05)。     1.3  治疗方法     1.3.1  术前准备:完善各项入院相关检查，排除手术禁忌，术前作好肠道准备，禁食水8 h，备皮。     1.3.2  治疗组:采用“分段切开，多重挂线术”。低位硬膜外麻醉成功后，取侧卧位，肛门术野皮肤及肛管直肠内常规消毒，铺无菌孔巾。麻醉前后指诊比较，明确瘘道位置和内口所在，肛门镜检进1步证实内口位置，必要时亚甲蓝辅助寻找内口。根据脓腔或肛瘘管道的范围大小、数量、深度，合理选择切口位置，1般在肛门外括约肌的外侧与脓腔中心位置向外延伸线交叉点上作切口，分离皮下组织，切除多余的皮肤、结缔组织、脂肪组织，找到脓腔病变部位，清除局部腐烂组织，使引流通畅，在创腔肛窦部以上于直肠壁上薄弱处造1内口，于肛窦部靠近肛门括约肌至内口处采用橡皮筋挂线（实挂），挂线宜松。然后再处理支管，浅者切开，深者挂线（虚挂），管道较长或脓腔范围很大，则在远端作1个或数个切口并挂线（虚挂），以对口引流，依次类推。待创口愈合到1定程度，可拆除虚挂引流线，管道自愈。其要领：必须彻底清除脓腔管道内之腐肉组织；引流要通畅；主管内口挂线先松后紧；支管挂线以虚挂为主。     1.3.3  对照组:采用传统的切开挂线术。低位硬膜外麻醉下，齿线以下即外括约肌浅层以下管道全部切开，齿线上通过肛管直肠环的瘘管采用橡皮筋挂线术。     1.4  术后处理:术后每日坐浴，清洗伤口，脓腔位置深大者，可加稀碘伏冲洗。换药时将所挂橡皮筋在腔隙内转动以防扭曲或粘连等，并以黄连油纱条填入各创腔内，以保护切口，充分引流。外口与人造外口之间对口引流橡皮筋，视间隙肉芽生长情况10～15 d即可逐步拆除。对贯穿肛肠环及肠壁之实挂橡皮筋，1般在深部组织生长至挂线处的上端、创口缩小至贴近橡皮筋再予紧线，术后可适当应用抗生素及中药清热解毒剂等，以控制炎症，促进伤口愈合。     1.5  观察指标     1.5.1  疗效判定:参照《中华人民共和国中医药行业标准·中医肛肠科病证诊断疗效标准》肛瘘疗效标准[1]，拟定标准如下：痊愈：创面愈合、流脓、疼痛、坠胀、瘙痒消失；显效：创面愈合、流脓消失，坠胀、疼痛、瘙痒明显改善；有效：创面未愈合，流脓基本消失，坠胀、疼痛、瘙痒有所改善；无效：创面未愈合，流脓、坠胀、疼痛、瘙痒改善不明显。     1.5.2  两组术后住院时间及创面痊愈时间比较。     1.5.3  疗效评分标准:为了更好更客观的评估疗效，我们应当制定1系列相应的观察指标。可以将主要症状和体征根据轻重程度进行量化，评定分值，判断疗效，同时还应结合治疗时间长短综合评定疗效。     （1）疼痛：疼痛的评分采用VAS法。参照1992年全国第7次肛肠学术会议制订的疼痛诊断标准，拟定诊断标准如下：①0分:术后创面完全不痛，排便、换药时亦无疼痛；②2分:术后创面基本不痛，排便、换药时稍有不适感；③4分:术后创面偶感疼痛，排便、换药时疼痛不明显，不必处理；④6分:术后创面时感疼痛，排便、换药时疼痛明显，需服1般镇痛药；⑤8分:术后创面疼痛较重，有明显痛苦表情，需用度冷丁、吗啡等药方能止痛。     （2）肛门失禁：参照Browning和Parks的肛门功能评估标准[2]，拟定评分标准如下：①0分:能够控制固体、液体及气体；②2分:能够控制固体、液体，但不能控制气体；③4分:能够控制固体、但不能控制液体及气体；④6分:不能控制固体、液体及气体。     （3）肛门功能指诊情况：①0分:裹指功能正常；②2分:肛门有收缩力，裹指功能减退；③4分:裹指无力，但肛门有收缩反应；④6分:肛门无收缩反应。     1.6  统计学处理:根据本组临床资料特点，采用t检验，χ2检验，4格表确切概率法等进行统计学处理，计算P值，用统计软件SPSS14.0 for windows处理。     2  结  果     2.1  总疗效比较:见表1。治疗组显愈率为95％，对照组显愈率为90％，两组间资料经采用4格表确切概率法统计，无统计学显著差异（P>0.05），说明两种术式显愈率无明显差异。表1  两组总疗效比较 注：两组间无明显差异P＞0.05     2.2  住院时间及创面痊愈时间比较:见表2。经统计学处理，治疗组和对照组在住院时间及创面痊愈时间上有非常显著性差异(P<0.01)，治疗组明显短于对照组，提示“分段切开，多重挂线术”治疗高位复杂性肛瘘有效地缩小了手术创伤范围，缩短创口愈合时间。表2  两组疗程比较注：两组间存在极显著性差异P<0.01     2.3  术后72 h内疼痛情况比较:见表3。肛瘘术后疼痛是患者术后最担心惧怕的问题，我们通过记录术后72 h内创面疼痛平均积分的方法，来比较两组间的差异，经统计学处理，治疗组和对照组在术后72 h内疼痛程度上有非常显著性差异(P＝0.01)。 表3  两组术后72 h创面疼痛程度比较注：两组间存在极显著性差异P＝0.01     2.4  肛门功能情况比较:见表4。我们对每例患者术后出院时进行肛门功能测评，将患者肛门失禁情况和指诊情况进行积分，比较各组肛门括约功能情况，经过t检验，发现治疗组与对照组之间有显著性差异（P<0.05），提示“分段切开，多重挂线术”治疗高位复杂性肛瘘有效地保留了肛门皮肤、保护了肛管括约肌，与传统切开挂线术相比，较好地维护了肛门功能。表4  两组术后肛门功能情况比较注：两组间存在显著性差异P<0.05     3  讨  论     3.1  高位复杂性肛瘘是肛肠领域内难治性疾病之1，治疗不当往往造成严重后遗症，国内外至今未能很好解决治愈率与功能保护的矛盾。近年传统中医与现代医学结合，采用挂线、旷置、内口修补、脱管、皮瓣移植、切开挂线引流等方法治疗，加之抗生素的广泛应用、术中注意肛门括约肌的保护，在维持肛门节制功能，减少复发和术后并发症方面取得了长足的进展。但仍未能有效地解决高位复杂性肛瘘1次性手术治愈率低、术后并发症和后遗症多、肛门功能受损和肛门形态破坏严重、疗程长、复发多等问题。这就给肛肠界医务工作者提出了1些严峻而现实的问题：如何提高高位复杂性肛瘘的临床疗效、降低复发率、缩短疗程、减少术后并发症以及后遗症的发生率，同时保护肛门功能和形态的完整。     对口引流源于安氏“主灶切开对口引流术”治疗复杂性肛瘘的机理[3]，具有痛苦小、恢复快、瘢痕轻，术后肛门不易变形等优点。我们在此基础上提出了“分段切开，多重挂线术”，减小了手术创伤范围，缩短住院治疗时间，有效地保留了肛门皮肤、保护了肛管括约肌，最大限度地减少了肛门失禁、肛管缺损、变形、黏膜外翻等严重后遗症的发生，同时由于该方法能始终保持术后各部分创口引流通畅，不留死腔，防止假性愈合，因而避免了肛瘘复发，使得高位复杂性肛瘘治疗更加安全、有效。     3.2  “分段切开，多重挂线术”术式的关键技术     （1）分段切开：高位复杂性肛瘘病灶范围大，如果全程切开，则创伤面积过大，愈合时间过长，同时极易引起肛管缺损，肛门变形，从而影响肛门功能。而分段切开是尽可能多地保留正常的皮肤、组织，同时又最大限度地保证创口引流通畅，不留死腔，彻底清除脓腔及管道内的腐肉组织。     （2）多重挂线：即在高位复杂性肛瘘手术过程中，根据需要在多处作不同方式的挂线处理，其作用为：①切割作用：以线代刀，使挂线部位肌肉组织缓慢切开；②炎性刺激：挂线的机械刺激作用易致炎症，加上挂线可缓慢地割开组织，从而肌肉断端得以与周围组织产生粘连固定；③引流作用：挂线可割开原发病灶，并使感染的内容物顺线而下，起良好的引流作用，同时我们作分段切开后，在相邻的两切口处挂线作对口引流；④标记作用：可标记瘘管所围绕的括约肌数量，明示病灶的部位，管道的走向，为2次切开提供依据；⑤保护肛门功能，防止肛门缺损。     以往我们也采用切开与挂线相结合的方法，但挂线单1，无虚挂、实挂、多重挂之分，虽然1定程度上减少了肛门失禁，但仍出现黏膜外翻，肛管缺损，漏粪等不良后果；且单纯切开往往创面过大，延长愈合时间，或是敞开不到位，引流不通畅，导致肛瘘复发。采用“分段切开，多重挂线术”后最大限度地保存了肛管皮肤、括约肌，从而保护了肛门功能，同时缩短了治愈时间，减少了肛瘘的复发。     3.3  无论在我国还是在西方国家，挂线疗法都是治疗高位肛瘘尤其是高位复杂性肛瘘的重要手段。运用各种不同的挂线方法治疗高位肛瘘，有成功的经验，也有失败的病案，如何根据不同的高位复杂性肛瘘，合理地选择不同的挂线方法，最大限度的减少副作用，降低复发率，是我们专业工作者所要急需研究解决的课题。   【】   1 国家中医药管理局.中华人民共和国中医药行业标准.中医肛肠科病证诊断疗效标准.南京大学出版社,1995.1. 2 Sungurtekin U,Sungurtekin H,Kabay B,e tal.(2005) “Anocutaneous V?Y Advance?ment Flap for the Treatment of Complex Perianal Fistula”.Dis Colon Rectum,48:2 178?2 183. 3 安阿玥.肛肠病学.北京:人民出版社,1996.6.