DHS治疗股骨转子间骨折68 例临床分析

DHS治疗股骨转子间骨折68 例临床分析 毕业            作者：王兴盘 罗家红 毛贤智 董家胜 【摘要】  目的 观察髋动力加压钢板(dynamic hip screw，DHS)内固定在股骨转子间骨折治疗中的应用及疗效。方法 我院从2000年6月至2006年6月用DHS治疗68 例股骨转子间骨折，根据随访结果进行评价。对失败病例进行分析，并找出其原因。结果 本组68 例病例得到随访。平均随访时间14个月。按骨折愈合情况，结合董纪元等髋关节疗效评分，优29 例，良23 例，可12 例，差4 例，优良率为76.47％。结论 DHS治疗股骨转子间骨折具有操作简单、手术损伤小、固定牢固、早期功能锻炼等优点，是治疗股骨转子间骨折较理想的方法。掌握手术适应证，选择合适的DHS，掌握手术技术及术后指导功能锻炼，可预防发生骨不连及各种畸形愈合。 【关键词】  DHS 股骨转子间骨折 内固定 　　The Clinical Analysis of 68 Cases with DHS for the Treatment of Femoral Intertrochanter Fracture 　    Abstract：Objective  To observe the application and the curative effect of dynamic hip screw(DHS) fixed in the femoral intertrochanter fracture.Methods  68 cases of femoral intertrochanter fracture with DHS treatment in our hospital from June 2000 to June 2006 were reviewed.Results  According to Dong Jiyuan′s criteria，excellent and good in 52 cases (76.47％)，fair 12 cases and poor 4 cases.Conclusion  Grasping surgery indication，choosing appropriate DHS，grasping surgical technique and instructing the function exercise after operation can obtain satisfactory outcome in the treatment of femoral intertrochanter fracture.     Key words：DHS；femoral intertrochanter fracture；internal fixation     股骨转子间骨折是老年人常见的1种骨折，保守治疗其各种并发症及病死率均较高，为了提高生活质量，对无绝对手术禁忌证的患者多积极采用手术治疗，其中DHS内固定是目前较理想的手术方法。我院从2000年6月至2006年6月行DHS治疗68 例股骨转子间骨折，疗效满意，如下。 　　1  资料与方法 　　1.1  1般资料  　　本组68 例，男30 例，女38 例；年龄42～79 岁，平均65.4 岁。伴有1种以上的慢性疾病(慢支炎、糖尿病、高血压、心脏病)21 例。致伤原因：车祸伤31 例，跌倒伤28 例，重物压伤3 例，坠落伤6 例。左侧28 例，右侧40 例，均为闭合性骨折。根据Evans分型，Ⅰ型16 例，Ⅱ型28 例，Ⅲ型18 例，Ⅳ型6 例。 　　1.2  治疗方法  　　入院后常规检查，有慢性疾病者需要内科会诊处理，评估后排除手术禁忌证。1般采用硬膜外麻醉或全麻插管静脉复合麻醉，患者平卧于手术牵引床上，在C臂X线机监视下复位。牵引复位满意后，在股骨大转子外侧作1直切口，显露股骨大转子及股骨上端。在大转子下2～3 cm处用骨钻开孔，放置导针角度定位器。选用130°～135°位经骨孔处放置导针，导针要放在头颈部的中央位(正侧面)。观察导针的位置与深度都满意后，调整DHS3联扩孔器的长度，套在导针上慢慢钻入。退出扩孔器后，丝锥攻丝，将选好的拉力螺钉拧入，深度合适后(约离股骨头皮质下1～1.5 cm)，套入DHS钢板，加压器加压使钢板与骨皮质相贴，选择合适长度的密质骨螺钉固定钢板。若伴有小转子骨折者，可同时用钢板最上方螺丝钉固定小转子，也可以用环形钢丝捆绑于原位，再拧紧拉力螺钉尾部的加压螺丝。对于有大块纵裂骨折者，可用松质骨螺钉或钢丝捆绑固定。对于严重粉碎性骨折伴有骨质缺损者需取自体髂骨植骨。手术时间60～120 min，平均90 min，术中出血200～400 mL，平均300 mL。 　　1.3  术后处理  　　术后常规应用抗生素预防感染，勿用止血药，抗凝治疗5～7 d，防治深静脉血栓形成。术后次日可坐起活动患肢，1周后可坐在床旁伸、屈膝关节锻炼股4头肌，或用CPM机被动屈膝、屈髋活动。对于EvansⅠ、Ⅱ型骨折的患者，术后2周可持双拐下地不负重行走；对于EvansⅢ、Ⅳ型骨折，术后4周方可持拐下地不负重行走，待摄片证实有明显的骨痂生长后，方可部分负重行走。平均12周后骨折愈合方可弃拐行走。 　　2  结 果     按骨折愈合情况，结合董纪元等［1］髋关节疗效标准进行评分。优：骨折完全愈合，髋部无疼痛，髋关节活动范围恢复到术前情况；良：骨折愈合后髋关节偶有疼痛，活动范围基本正常，患者对治疗比较满意；可：骨折愈合，有轻度髋内翻，髋关节活动受限，有时疼痛；差：骨折畸形愈合或不愈合，髋部疼痛，不能下床活动。本组68 例，随访时间8～24个月，平均14个月。优29 例，良23 例，可12 例，差4 例(其中严重髋内翻畸形2 例，钉头移出股骨头外上方1 例，股骨颈短缩1 例，4 例出现螺丝钉松动)，本组优良率达76.47％。治疗结果不佳主要是出现内固定松动，髋内翻畸形，骨折延迟愈合。 　　3  讨 论 　　3.1  DHS内固定治疗股骨转子间骨折的特点  　　股骨转子间骨折的内固定物大致分为3类，钉针类、钉板类和髓内钉。DHS为钉板类内固定系列的理想固定装置，由1个圆头、粗大、宽螺纹螺丝钉，1个套筒钢板和加压螺丝钉组成，近年来在临床上已广泛推广使用［2～3］。由于DHS器械为配套装置，操作方便，在C臂X线机监视下，术前牵引复位良好，术中只需要显露转子及其下方股骨外侧即可。术中操作相对简单，出血较少。其设计特点是通过控制性加压使骨折断端获得多角稳定，同时保持良好的股骨颈干角。DHS固定坚固，静态负荷可达280 kg［4］。其具有动力和静力性加压的作用，这两种作用使骨折紧密结合，产生1定的压力，促进骨折愈合。另外，DHS的侧板近端有1套筒，可以使螺钉在套筒内进行1定程度的滑动，以适应骨折愈合时不可避免的塌陷［5］。对稳定型转子间骨折可以早期下床负重活动，这对老年患者早期离床，减少因骨折卧床而出现的并发症起到重要作用。 　　3.2  DHS内固定存在的不足  　　DHS内固定也有缺点，如适应证选择不当、操作失误等也可出现不良后果。治疗结果不佳主要是出现内固定松动、髋内翻畸形、骨折延迟愈合等。值得重视下面几个问。 　　3.2.1  适应证的选择   　　临床上股骨转子间骨折常用Evans分型，而卢世璧等［6］将骨折分为稳定型骨折和不稳定型骨折更为实用。稳定型骨折，其大小转子完好无损，股骨内侧骨皮质无缺失，股骨距能承受大部分压应力。采用DHS内固定，其钢板和外侧骨皮质来承受张应力，骨折部的固定很坚固，具有动力和静力及张力带作用。不稳定型骨折，其股骨距部分皮质缺损，采用DHS内固定，张应力及压应力集中于钢板，易出现螺丝钉松动及钉头切割。本组4 例出现螺丝钉松动，导致髋内翻畸形、股骨颈短缩及钉头切割。故对不稳定型转子间骨折建议用髓内钉系列，如近年来采用PFN治疗不稳定型转子间骨折疗效可靠［7］。若用DHS时，要严格采取延长负重时间等，以减少并发症。另外，股骨转子间骨折患者大部分是老年人，骨质疏松，使钉在头颈部的把持力下降，导致骨不愈合或畸形愈合。 　　3.2.2  术中注意事项  　　在DHS内固定前应尽量接近解剖复位，有利于骨折愈合和髋关节功能的恢复。还应注意以下几点：a)老年骨质疏松明显，术中丝锥和DHS3联扩孔器不应反复开道，螺钉拧入时要轻柔，尾钉必须要拧入，否则起不到加压作用；b)动力螺钉长度要合适，太短易与套筒分开，太长则起不到加压作用；c)动力螺钉的螺纹必须要位于骨折线的近端，避免近端骨折块的滑动；d)导针的放置1定要正确，放置导针角度定位器使股骨干与导针成130°～135°角，导针位置应位于头颈中央或稍偏向内下为宜；e)套筒钢板必须与股骨干保持相贴，否则会发生骨折内侧部分张开或螺纹钉松动，甚至钢板折断，影响骨折愈合时间及髋内翻畸形的发生；f)术中注意螺纹钉的深度和方向，防止钉子过长进入关节腔内，以免术后引起疼痛和功能障碍。1般钉头距股骨头软骨下1～1.5 cm为宜［8］；g)对于波及股骨距的大块小转子骨块，1定要在直视下满意复位，用松质骨螺钉或钢丝捆绑固定于原位，恢复压应力支撑结构。若股骨后内侧部有骨皮质缺损，张应力和压应力长期集中于钢板，易出现螺钉松动及钉尖切割，甚至钢板断裂［4］。若小转子及其下的骨块粉碎成数块且无法复位者，应1期行自体髂骨植骨充填骨质缺损，重建压应力的支撑结构，减少术后并发症的发生。 　　3.2.3  术后指导功能锻炼  　　虽然DHS内固定坚固，基本上能承受体重，具备了早期扶拐下地活动的条件，但下地时间和负重程度应根据患者体质、骨折类型、骨质疏松程度来决定。1般术后次日可坐起活动患肢。1周后可坐在床旁伸屈膝关节锻炼股4头肌，或用CPM机被动屈膝、屈髋活动。对于Ⅰ型、Ⅱ型骨折患者，术后2～3周可持双拐下地不负重行走；对于Ⅲ型、Ⅳ型骨折，不强调早期下地活动，特别是对于有严重的骨质疏松、粉碎性骨折的患者，早期在床上进行锻炼，以免术后内固定松动、折弯或断裂。1般术后4周方可持拐下地不负重行走，待摄片证实有明显骨痂生长后，方可部分负重行走。复查X线片骨折愈合可弃拐行走。 【】   　　［1］董纪元，李国宏，胡永成，等.老年人股骨转子间骨折围手术期的治疗分析［J］.中华骨科杂志，2000，20(8)：476?479. 　　［2］普淇，常敏，杨宏昆.股骨粗隆间骨折4种内固定方法的比较［J］.美国中华骨科杂志，2001，7：54?55. 　　［3］周跃，张峡，梅芳瑞，等.加压滑动鹅头钉治疗股骨转子间骨折的临床与实验研究［J］.中华创伤杂志，1995，11(1)：7?9. 　　［4］王福权，骆燕禧，黄公怡，等.加压滑动鹅头钉的应力测试和对髋部骨折治疗的初步结果［J］.中华骨科杂志，1990，10(3)：165. ［5］Haidukewgch GJ，Berry DJ.Salvage of failed internal fixation of intertrochanteric hip fractures［J］.Clin Orthop，2003，(412)：184?188. 　　［6］卢世璧，王继芳，刘玉杰.粗隆间骨折分型及其内固定的方法选择［J］.中华外科杂志，1989，27：331. 　　［7］吴亚鹏，张琼，李开南，等.DHS与PFN治疗老年不稳定型转子间骨折［J］.实用骨科杂志，2007，13(3)：136?138. 　　［8］王亦璁.骨与关节损伤［M］.北京：人民卫生出版社，2001：867?868.