颅内动脉瘤术中脑缺血的监测

颅内动脉瘤术中脑缺血的监测 毕业 摘要: 　　　　颅内动脉瘤的治疗可以是钳夹、闭塞、用不同的材料作包裹或夹住供应动脉，这些手术操作及术中低血压可能导致局部脑缺血，若能在术中进行有效的监测就可在术中及时发现动脉夹位置的异常，维持适当平均动脉压以减少术后神经系统并发症的发生率。   华山医院麻醉科 王海莲 周守静 　　颅内动脉瘤的治疗可以是钳夹、闭塞、用不同的材料作包裹或夹住供应动脉，这些手术操作及术中低血压可能导致局部脑缺血，若能在术中进行有效的监测就可在术中及时发现动脉夹位置的异常，维持适当平均动脉压以减少术后神经系统并发症的发生率。其中主要有以下监测： 1、 局部脑组织氧分压监测（PtiO2） 　　Jodicke研究PO2监测在动脉瘤手术中的应用以观察手术操作所引起的脑缺血。其方法是：对40个动脉瘤手术病人进行PO2及体感诱发电位（SSEP）监测，将1探头置入动脉瘤区域的大脑皮层下，术后第1日拍CT以确证探头位置并脑缺血事件发生频率，临床预后以术后30日的GLSC评分为标准。结果：动脉夹闭前平均基线PO2为23.9mmHg(2～67.2mmHg)，其中12人PO2下降超过20％，这说明PO2是1个监测术中短暂阻断动脉所引起的脑缺血的灵敏指标，但对于非阻断性脑缺血则无预见作用(灵敏度0.5，阳性预计值0.42，P>0.05)。夹闭动脉后，PO2降低至最低值15mmHg，这被认为是脑缺血的值(灵敏度0.9，阳性预计值0.56，P=0.0003)，这明此监测可用于临床诊断，尤其对大脑前动脉区缺血仅有PO2监测有预见作用而SSEP则无，所以PO2优于SSEP监测。 　　Kett的研究发现当平均动脉压低于70mmHg时PO2明显下降，而当CSF引流后PO2又升高。他观察了31个病人其夹闭动脉平均时间14分钟(3～52分钟)，这导致脑组织PO2降低，PCO2升高(P<0.01)。PO2减少至11mmHg(8～14mmHg)时，无脑梗塞发生；而当PO2低于8mmHg持续超过30分钟后，几乎所有区域都发生脑梗塞。夹闭动脉时间累计少于30分钟对于细胞外生化指标无明显影响，谷氨酸浓度大幅升高仅见于2例患者，他们术中PO2持续低于8mmHg时间超过38分钟。 2、 脑代谢及微量渗析监测 　　目前有1种复合微探头可置于皮层下以持续测量局部脑组织PO2，PCO2，PH，及脑细胞外液葡萄塘、乳酸、丙酮酸、谷氨酸浓度和乳酸/丙酮酸比值（L/P），通过综合这些数值变化就可知是否存在局部脑缺血。当术中夹闭动脉时，局部脑组织缺血缺氧，PO2、PH减少，PCO2升高。Kett对16个动脉瘤病人进行术中监测，其中5个患者PO2轻微变化，而细胞外液微量渗析指标无变化。4个病人PO2下降并伴有L/P升高。只有长时间阻断动脉的病人(42分钟)，PO2<1KP，伴有谷氨酸浓度升高。在另1项前瞻性研究中发现，严重脑缺血病人有更高乳酸浓度和L/P及更低葡萄塘/乳酸(P<0.05)。在监测时间里有78％的病人PO2<1.1KPa，共有197个缺血事件发生，PO2<1.1KPa持时至少30分钟,并且谷氨酸浓度超过10MMOL/L,或L/P>40。 　　另外，Hutchinson认为除了谷氨酸、天门冬氨酸这些兴奋性氨基酸可作为监测指标外，抑制性氨基酸GABA的浓度变化也可反应脑缺血。他观察了12个病人，其中6个病人GABA、谷氨酸、天门冬氨酸浓度均增加，说明急性脑缺血时兴奋性氨基酸与抑制性氨基酸的比例没有失衡，而是均增高，这进1步说明GABA对缺血时神经组织有保护作用。 脑血流的监测 （1） 多普勒监测 　　术中由术者将超声多普勒探头放置在动脉外就可测得CBF，但受血管壁厚度、血液湍流等因素影响。近来有3维多普勒及时间回返超声探头应用于临床，使得监测更精确而且受上述因素影响较小。   　　　　颅内动脉瘤的治疗可以是钳夹、闭塞、用不同的材料作包裹或夹住供应动脉，这些手术操作及术中低血压可能导致局部脑缺血，若能在术中进行有效的监测就可在术中及时发现动脉夹位置的异常，维持适当平均动脉压以减少术后神经系统并发症的发生率。   华山医院麻醉科 王海莲 周守静 　　颅内动脉瘤的治疗可以是钳夹、闭塞、用不同的材料作包裹或夹住供应动脉，这些手术操作及术中低血压可能导致局部脑缺血，若能在术中进行有效的监测就可 [1]