阻塞性黄疸患者围麻醉期并发症及防治的研究进展

阻塞性黄疸患者围麻醉期并发症及防治的研究进展 毕业 阻塞性黄疸患者围麻醉期并发症及防治的研究进展 王月兰 李成 山东省千佛山医院麻醉科 阻塞性黄疸为临床外科常见病,多发病,常继发于胆道内结石, 胆道肿瘤或疤痕良性狭窄等疾病.梗阻性黄疸可对多个器官系统产生 影响,引起1系列的病理生理改变,并可导致围麻醉期心律失常,顽 固性低血压,肝肾综合症,苏醒延迟等多种并发症的发生.本文就有 围麻醉期阻塞性黄疸并发症及其防治的研究进展作1综述. 1,麻醉方法的选择 梗阻性黄疸患者术前均有不同程度的肝功能损害,严重者伴有水 电解质紊乱及肾功能损害现象.肝胆脏器迷走神经末梢分布密集,围 术期极易发生胆心反射,使血压降低,心率减慢,因此对麻醉的合理 性要求更高.麻醉处理既要保证充分的镇痛,镇静及肌松又要充分抑 制达到这些效果所带来的伤害性应激反应,同时尽可能保证血流动力 学的稳定和维持心,脑氧供需平衡.常见的麻醉方法有以下3种: 1. 连续硬膜外阻滞 除病人情况极为严重或需要开胸外,几乎都可以在硬膜外阻滞下 进行.该法经济,操作简单,但是麻醉经过较为凶险,血压波动剧烈, 且无法消除术中牵拉反射,血压下降时对常用升压药麻黄碱反应差 若麻醉平面过高会引起呼吸抑制. 2. 全身麻醉 中华麻醉在线 http://www.csaol.cn 2007年9月 较为安全,麻醉效果优于硬膜外阻滞,低血压发生率较硬膜外阻 滞低,且对麻黄碱反应良好.但由于梗阻性黄疸患者肝功能不全,尤 其是伴有肾功能损害者,对全麻药,肌松药的代谢与清除缓慢,全麻 药的用量难以掌握到10分恰当的剂量.术后苏醒延迟发生率高,滞留 手术室时间延长,且插管,拔管期心血管反应较为剧烈,易诱发心脑 血管意外,应给予重视. 3. 硬膜外阻滞复合全麻 是阻塞性黄疸患者较为理想的麻醉方法之1,克服了以上两种麻 醉方法的缺点,既可提供完善的麻醉效果,充分供氧,有利于维持呼 吸循环功能的稳定,同时可减少全麻药及肌松药的用量,使病人苏醒 迅速,早期拔管,又可减少因疼痛及全麻药物残留引发的术后躁动现 象,保留的硬膜外导管还可供术后镇痛.但是由于硬膜外阻滞和全麻 扩血管的作用相加,麻醉诱导期血压波动仍较为显著,故麻醉前应适 当扩容,硬膜外采用低浓度小剂量给药的原则,同时注意循环系统的 监测. 2,麻醉程序 阻塞性黄疸做剖腹探查可遵循以下程序[1]: 1,术前:调整水电解质平衡,维生素K治疗. 2,术前用药:杜冷丁50-100mg,异丙嗪25mg,氢化可的松100-200mg, 5%-10%甘露醇静脉,必要时给予抗生素. 3,诱导:硫喷妥钠或异丙酚和琥珀胆碱用来做快速气管内插管,术 中肌肉松弛剂可用潘库溴铵或阿曲库铵. 4,麻醉维持:用氧化亚氮-氧维持,间歇正压呼吸以保持正常碳酸氢 根含量,辅以静注芬太尼或同类合成药,允许时可给异氟烷,量控制. 5,监护:保留导尿管,测定每小时尿量.观察脉搏,血压,心电图, 中心静脉压及注意液体平衡. 6,输血:先给5%葡萄糖,必要时输全血并经加温为宜. 7,术后护理:间歇正压呼吸(IPPV)-吸氧.必要时给5%-10%甘露醇, 抗生素,胸部理疗.要防止胸部并发症,尤其右下肺不张. 8,硬脊膜外阻滞可用于手术后止痛,但要注意检查凝血酶原时间和 凝血因子是否正常,剖腹探查如发现胰头癌,宜以40%-50%酒精在直 视下做内脏神经封闭,可防治术后顽固性疼痛. 3,围麻醉期并发症及防治 梗阻性黄疸患者由于胆道阻塞,阻塞上方的压力升高,胆管扩张, 最后导致小胆管与毛细胆管破裂,胆汁中的血红素反流入血,导致血 内胆红素浓度长时间升高,形成"胆汁淤滞",从而可导致多个器官 系统功能障碍,胆汁酸可致迷走神经张力增高,引起心率减慢,心脏 指数下降,60%老年梗阻性黄疸患者存在各种心律失常,35%有不同 程度心肌缺血.同时,由于梗阻性黄疸病人对儿茶酚胺反应性降低等 原因,使术中血流动力学波动较大,给麻醉管理带来1定困难.围麻 醉期常见的并发症如下: 1.低血压 梗阻性黄症对血流动力学的改变主要表现为周围血管阻力降 低,血压下降,对外源性或内源性血管加压反应不敏感.在影响梗 阻性黄疸血流动力学变化的多因素逐步回归分析中,胆道压力升高 是影响平均动脉压和周围血管阻力的关键因素,而血清胆红素增高 是与胆道压力相关的唯1因素.血清总胆红素≥200 mol/L组术中低 血压的发生率为67.6% ,明显高于总胆红素<200 mol/L组的发生 率29.4%[2].朱明德等[3]报告,胆盐可使儿茶酚胺,5-羟色胺,心 肌抑制因子的释放增多,导致小动脉和小静脉痉挛性收缩,毛细血 管扩张瘀血,通透性增加,致心肌受损,心肌收缩力下降,使血流 动力学发生变化.肾上腺受体功能障碍,从而使外周血管阻力降低, 对内源性或外源性血管加压素反应不敏感.Taylor[4]研究发现,梗 阻性黄疸患者NO生成过量,血液儿茶酚胺含量较高,交感神经缩血 管作用增强,故术前并未表现为血压下降.麻醉后,尤其是硬膜外 麻醉后,交感神经缩血管作用被抑制,NO的舒血管作用未受影响, 故常出现低血压,而麻黄碱是拟交感类缩血管药,不能对抗NO所致 的血压下降,所以梗阻性黄疸患者对麻黄碱的升压效果差,且易产 生快速耐受.硬膜外麻醉的患者,术中易出现低血压,故近年来已 不主张梗阻性黄疸病人采用单纯硬膜外麻醉,而是采用静吸复合麻 醉或全麻复合硬膜外麻醉,以减少术中低血压的发生率.术中除给 以补充血容量以外,可应用多巴胺升压. 2.心律失常 临床及动物实验均表明梗阻性黄疸可引起心肌收缩无力,心输出 量减少,甚至发生心力衰竭[5].何文政等[6]报道在151例阻塞性黄疸患 者中,术中发生心律失常6l例,其中窦性心动过缓32例,室性早搏8 例.胆道探查和(或)牵拉胆囊时,出现心动过缓伴低血压26例..血 清总胆红素≥200 mol/L组心律失常发生率为69.0%,明显高于总胆 红素8mg/dl时,门静脉系统内可见内毒素.发现其与肌酐清除率的降 低有关,说明有肾功能损害.正常情况下门静脉内的内毒素可被枯否 细胞除去.当阻塞性黄疸时,网状内皮系统功能减退,致使内毒素越 积越多.内毒素血症,肾功能衰竭和急性肝功能衰竭3者之间有着密 切的关系.胆道阻塞或急性肝功能衰竭如不及时治疗,最后均可并发 急性肾功能衰竭.当胆道阻塞时,大量结合胆红素进入肾小球滤过, 可阻塞肾小球毛细血管和肾小管,出现急性肾小管坏死[10],肾小球滤 过率降低,排氯与排钠的能力下降,并使肾小管重吸收能力减低,使 肾功能出现严重受损.因而术中应及时补充血容量,以维持正常的肾 小球滤过压;对血压难以维持者,可选用多巴胺静脉滴注,即可增加 心排血量,又可扩张肾动脉,增加肾血流量及肾小球滤过率;在术前, 术中和术后适当给以利尿剂:术后1般用5%-10%甘露醇而不主张用 高渗(20%)溶液.对少尿的患者应及时给予呋噻咪,保持尿量≥ 1ml/kg·h.手术前应给广谱抗生素以减少肠道内细菌以及由此产生 的内毒素.C. Kucuk等[11]报道氧自由基在阻塞性黄疸患者并发ARF的 发病机制中有着重要作用,抗氧化剂治疗可以防止ARF的发生. 4. 水电解质紊乱 梗阻性黄疸,营养不良,体重减轻,内毒素血症,肝肾功能损害 等均可导致水电解质失衡.总胆红素≥200 mol/L时,低钾血症发生 率显著升高.因此,术前要尽量纠正水电解质失衡,术中严密监测水 电解质变化,及时补充,以防止由此引发的心律失常等的发生.严重 低钾血症需同时补给镁制剂,以减少肾小管排钾量.低钾患者亦不宜 长时间过度通气,避免因低碳酸血症而导致血钾进1步降低. 5. 凝血功能障碍 梗阻性黄疸患者肠内缺少胆汁,维生素K无法吸收,肝内无法合 成凝血因子II,VII,IX,X,常存在凝血酶原时间延长.其次,原发 性或继发性肝细胞性疾病可导致多种凝血因子缺乏,凝血和抗凝系统 失衡,造成出血倾向.维生素K治疗可每日注射10-20mg,共3天 1般 可使凝血酶原时间恢复正常.如仍比对照值延长4秒以上,就可能同 时存在肝细胞性疾病,可以输给新鲜冰冻血浆,以补充凝血因子,以 使凝血酶原时间恢复正常.术中要加强凝血功能检测,及时予以纠正. 6. 苏醒延迟 梗阻性黄疸患者常伴有肝肾功能不全,使药物代谢和清除减慢. 其次,血浆蛋白浓度降低,药物的血浆蛋白结合率下降,使血浆中游 离的药物浓度增高,增强了药物活性,从而使苏醒延迟.因此,术中 应酌情减少麻醉药的用量,延长给药的时间间隔,或尽量选用不经肝 肾代谢和清除的药物.阻塞性黄疸病人0.75%罗哌卡因硬膜外阻滞后 30min内的感觉和运动阻滞效果无异常,但罗哌卡因的代谢明显减慢, 血药浓度升高[12].黎笔熙等[13]报道梗阻性黄疸可导致罗库溴铵(ROC) 药效时间的延长和术后4个成串刺激肌松监测(TOFR)恢复时间的延 长,临床上使用ROC时,追加药物时间须适当延长,并且拔除气管内 导管时应以TOFR恢复达9O%时为宜.对于手术时间长的病例,,为避 免低温引起的苏醒延迟,,术中应监测体温,注意保暖,尽量避免室 温过低,输入冷库血,冷水腹腔冲洗.此外,缺氧,水电解质紊乱, 代谢性酸中毒,感染等也可导致患者苏醒延迟,应及时诊断,及早予 以纠正. 综上所述,阻塞性黄疸病人围麻醉期常见的并发症有低血压,心 律失常,肾功能损害,水电解质紊乱,凝血功能障碍,苏醒延迟等, 特别是血清总胆红素≥200 mol/L的患者,其各种并发症的发病率及 死亡率显著增高,临床应高度重视.手术前中后加强监测,早期诊断, 改善营养状况,补充有效血容量;及时纠正水电解质紊乱,特别是防 止低钾血症的发生;应用广谱抗生素抑制肠道细菌和内毒素的产生; 补充维生素K,必要时输注新鲜血浆;减少麻醉药的剂量,适当延长 给药间隔,尽量使用不经肝脏代谢的药物.