股骨干骨折髓内钉术后骨折不愈合－42例临床分析?

股骨干骨折髓内钉术后骨折不愈合－42例临床分析?                                  作者：丁江水 金新华 夏灿琦 目的 探讨股骨干骨折髓内钉固定术后骨折不愈合采取动力化和增加稳定性两种方法的疗效。方法 对42例股骨干骨折切开复位+交锁髓内钉固定治疗，术后临床观察X线评估了解骨折愈合情况。结果 42例均获随访，22例为肥大型，20例为萎缩型。 结论  股骨干骨折给予髓内钉内固定治疗，术后应用动力化和增加稳定性，加自体髂骨植骨治疗，均取得良好结果。? 髓内钉骨折不愈合动力化加固稳定性        股骨干骨折为临床常见骨折，约占全身骨折的6%。手术内固定是临床主要的治疗手段，骨折不愈合为严重的并发症，一旦发生将严重影响患肢功能。我们对2002～2010年我院治疗的股骨干骨折髓内钉术后不愈合病例进行回顾性，分析在临床治疗过程中影响骨折愈合的因素，不断经验教训，最大限度地减少骨折不愈合的发生。?        1  与方法?        1.1 一般资料  ：2002～2010年我院共收治股骨干骨折髓内钉术后不愈合病例42例，男28例，女14例；年龄20～63岁，平均37.8岁；病程8～16个月。本组患者入院前均有手术史，其中17例为外院手术患者，25例为我院手术患者。?        本次手术前所有病例根据X线表现分为肥大型和萎缩型??［１］?，其中22例为肥大型，20例为萎缩型。所有病例均存在局部压痛、异常活动和功能障碍。?        1.2 治疗方法 ： 动力化组给予去除一端锁钉，改为动力化固定。手术在局麻下进行，顺行髓内钉给予去除远端锁钉，逆行髓内钉给与去除近端锁钉，术后即可行走功能锻炼；在取出原固定物和清理骨折断端时，尽可能地保留骨质和软组织；在复位时力求严格的解剖复位，将加压钢板准确地固定在张力侧，根据骨质情况予以周围植骨或嵌入植骨??［２］?。?        2  结果?    对所有病例进行随访，最短5个月，最长16个月，平均12.3个月。临床效果优20例（局部无压痛和异常活动，骨痂与皮质骨融合，骨折线消失，可负重活动）；良18例（局部无压痛和异常活动，骨痂跨越骨折断端，仍可见骨折线，可部分负重活动）；可4例（局部压痛存在，但无异常活动，可见明显骨痂形成）。 ?        3  讨论?        3.1股骨骨折髓内针固定术后骨折不愈合的原因?        股骨髓内针固定术后骨折不愈合的原因虽多，但总的来说：人为因素(医源性)为主要因素，??［３］?失败的主要原因在于：骨折端不稳定和骨折端存在骨缺损所致。骨折端的缺损或骨皮质的完整性没有修复，或手术时虽将粉碎的骨块复位，但骨块在以后的活动中随肌肉活动移位造成继发性的骨缺损。骨缺损存在必然造成骨折端的不稳定，局部应力增大。因此，无论采取何种内固定方式首先要修复骨缺损，只有当骨缺损得到修复，骨折端才能获得良好的稳定性。髓内钉选择不当。术中选择髓内针过细，使骨折断端固定不牢，骨折端存在较大活动度，在内收肌的作用下，向前外侧弯曲成角，甚至折断。??［4］?报道断钉率为8%,并可导致骨折延期愈合或不愈合。过细的髓内钉使髓内钉界面未能与髓腔紧密匹配，未能有效地控制旋转。23例因髓内钉过细，骨折端骨缺损，存在骨折端侧方和旋转活动，使骨折未愈合,给予治疗采取不更换原有髓内钉，直接清理骨折端硬化骨后给予外侧再附加一钢板固定，骨折端植骨，术后平均5个月骨折愈合。 ??［5］?骨折端骨膜过度剥离，骨折端骨膜剥离愈广泛，骨膜的新生血管形成就愈困难，影响骨折端血运。尤其为追求良好复位，给予骨折端切开，广泛剥离骨折端并给与钢丝固定，骨折端血运破坏大，势必造成骨折不愈合。从本组病例看由于医源性原因，造成股骨干骨折骨不愈合的发生率较高，所以应不断提高医务人员的医疗技术水平，严格按照规定操作。        股骨骨折髓内针固定术后骨折不愈合的原因 不愈合或延迟愈合因素许多 ， 与患者年龄、吸烟习惯、使用NSAIDS药物、骨折分型、软组织损伤程度等相关， 术中骨膜剥离广泛 ， 特殊是粉碎性骨折带蝶形骨块的骨折，髓内钉选择不当 ， 直径偏小 ， 造成术后不稳 ，  或骨折线位于股骨远段 ， 此处髓腔本身较宽 。 髓内钉长度偏短 ， 一方锁钉平面距骨折线较近 ， 亦轻易造成骨折不稳成角倾向，过早超负荷负重 ， 易造成远端锁钉断裂 ， 继而引起骨折远端不稳造成成角畸形??［6］?。?