【病例分享】长期糖尿病伴蛋白尿的老年高血压的诊治

【病例分享】长期糖尿病伴蛋白尿的老年高血压的诊治 郑小璞，主任医师，肖懿慧，住院医师，西安交通大学第一附属医院心内科，今天为我们分享一例关于糖尿病伴有蛋白尿的老年高血压患者降压治疗方案的选择。 天津中医药大学第一附属医院 肾脏科 杨洪涛主任 评论 本病例选取糖尿病肾病伴高血压患者的降压治疗病例，治疗参照指南首选RASI。本病例选用双倍剂量缬沙坦控制血压，同时兼顾蛋白尿及患者的肾脏获益。ARB通过阻断RAAS降低肾小球内压，改善糖尿病高压高滤过状态从而保护肾小球内皮组织。此外，在肾小球基底膜足细胞上存在各种血管活性激素和生长因子，包括AngⅠ和Ⅱ的受体及缓激肽受体，RASI能够阻止由于足突增宽引起的蛋白尿，实现RASI对糖尿病肾病患者的肾脏保护作用。另外RASI可以增加胰岛细胞敏感性，协助降糖治疗。 男性，67岁，以“头晕10年，加重3月”之主诉入院。10年前诊断为“高血压”，予以珍菊降压片治疗，血压控制于130-140/80-90mmHg。3月前无明显诱因头晕加重，血压波动于140-160/90-100mmHg。8年前确诊2型糖尿病，口服格列齐特30mg一天一次、阿卡波糖50mg三餐时服。 入院时BP160/95mmHg，HR 76次/分，律齐，A2>P2，各瓣膜听诊区未闻病理性杂音。BUN 7.24mmol/L↑，Scr 186.33umol/l↑，HbA1c 6.8%↑，空腹血糖 7.1mmol/L↑，餐后2h 9.7mmol/L；LDL 2.87mmol/L，尿蛋白定量0.438g/24h↑，尿微量白蛋白467mg/24h ↑。肾灌注显像：左肾血流灌注及实质功能可，右肾血流灌注尚可，实质功能减低，GFR-L=37.5↓，GRF-R=23.2ml/min↓。 入院时24小时动态血压：白天及夜间血压均较高，昼夜节律消失。 入院诊断：高血压2级（极高危） 2型糖尿病糖尿病肾病（4期）。 治疗策略：优质低蛋白饮食；控制血压，给予ARB 缬沙坦160mg 一天一次，治疗两周，血压降至135/75mmHg，复查尿蛋白定量：0.134g/24h；控制血糖：糖尿病饮食，继续口服格列齐特、阿卡波糖，血糖控制在正常范围内；控制血脂：使用阿托伐他汀20mg每晚一次；预防心血管事件：阿司匹林0.1 qd.治疗。三个月后，门诊随访，血压130/75mmHg,尿蛋白定量0.035g/24h。 患者用药后两周动态血压：血压平稳，勺型血压。 中国高血压患者合并微量白蛋白尿/蛋白尿比例高，根据中国内地微量白蛋白尿患病率调查,高血压伴Ⅱ型糖尿病患者合并微量白蛋白尿/蛋白尿的比例约60%。 那么，针对这类患者，应该选用哪类降压药物进行治疗，既能在2-4周内使血压达标，又能降低蛋白尿，实现肾脏保护，使得患者长期获益？对于高血压合并糖尿病肾病的患者，KDIGO、ESC/EASD、ADA、中国等众多指南明确指出，首选推荐使用ACEI或ARB进行降压治疗，预防微量蛋白尿，降低微量和大量蛋白尿，更多肾脏保护。根据JNC8指南治疗策略，结合此患者情况——高血压2级（极高危），Ⅱ型糖尿病，糖尿病肾病，起始药物选择ARB缬沙坦160mg，实现平稳降压及靶器官保护的作用。 对于高血压糖尿病伴有蛋白尿的患者，为什么使用ACEI或ARB进行降压治疗的同时，能够预防微量蛋白尿，降低微量和大量蛋白尿？ 蛋白尿是糖尿病肾病的显著特点，其机制可能是肾小球及肾小管纤维化部分重叠的结果。肾小球滤过屏障失调，是DKD患者出现蛋白尿的主要原因。正常情况，在肾小球基底膜(GBM)，分子量＞200 000的蛋白质基本被阻止,而裂孔隔膜是滤过屏障中最主要的部位,可以阻止绝大部分蛋白质漏出到原尿中。尽管，一致认为足突细胞为肾小球滤过屏障的主要组成本分，然而，越来越清晰的是，滤过屏障的每一部分均在阻止出现蛋白尿的选择通透性方面具有各自独特的作用。因此，当损伤肾小球滤过屏障的一层或多层时，导致蛋白尿的出现；如果缺乏适当的修复和或进一步损伤滤过屏障的组成部分，蛋白尿将会持续出现。肾小管间质的损伤也可能通过损伤临近小管的蛋白重吸收功能，导致蛋白尿的产生。 糖尿病肾病的早期，足细胞足突增宽，导致单位GBM长度裂孔隔膜（间隙很小，大部分蛋白质不能通过,但足以允许水和糖分子通过）数量减少。有研究证实，足突增宽与蛋白尿的产生有关。更重要的是，RASI可能能够阻止由于足突增宽引起的蛋白尿，实现RASI对糖尿病肾病患者的肾脏保护作用。因为在足突状细胞上，存在各种血管活性激素和生长因子，包括AngⅠ和Ⅱ的受体及缓激肽受体，RASI作用于裂孔隔膜，使其数量与对照组接近。另外，RASI具有独立于降压之外的肾脏保护作用，即便在降低相同血压，保留了足突细胞的结构，而硝苯地平无此作用。 其次，MARVAL 、DROP的大型临床研究结果：ARB降低糖尿病肾病患者微量白蛋白尿；较大剂量缬沙坦降低高血压合并糖尿病肾病患者大量白蛋白尿及荟萃分析，从宏观层面印证了ARB的肾脏保护作用。 所以，对于高血压糖尿病伴有蛋白尿的患者，降压治疗选择使用ACEI或ARB是最佳选择。 参考文献：肖懿慧, 郑小璞. 中国实用内科杂志增刊1, 2015, 35:205-206.