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肛管直肠损伤16 例临床分析

2017-03-24 3页 doc 9KB 12阅读

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肛管直肠损伤16 例临床分析肛管直肠损伤16 例临床分析 毕业 【摘要】  目的:探讨肛管直肠损伤诊治经验。方法:回顾性分析16例直肠肛管损伤临床资料。结果:16例均手术治疗,全部治愈,并发症发生率为18.8%。结论:掌握肛管直肠机械性损伤的特点,早期诊断,准确的处理是提高治愈率,减少并发症的关键。 【关键词】  肛管/损伤 直肠/损伤 诊断 结直肠外科手术     肛管直肠机械性损伤的发病率较低,约占腹部外伤的0.5%~5.5%,但由于直肠内细菌含量高,直肠周围间隙多,并且致伤原因多样,合并症多,诊断及治疗又较复杂,1旦造成漏诊、误诊或诊治不当,可导...
肛管直肠损伤16 例临床分析
肛管直肠损伤16 例临床分析 毕业 【摘要】  目的:探讨肛管直肠损伤诊治经验。方法:回顾性分析16例直肠肛管损伤临床资料。结果:16例均手术治疗,全部治愈,并发症发生率为18.8%。结论:掌握肛管直肠机械性损伤的特点,早期诊断,准确的处理是提高治愈率,减少并发症的关键。 【关键词】  肛管/损伤 直肠/损伤 诊断 结直肠外科手术     肛管直肠机械性损伤的发病率较低,约占腹部外伤的0.5%~5.5%,但由于直肠内细菌含量高,直肠周围间隙多,并且致伤原因多样,合并症多,诊断及治疗又较复杂,1旦造成漏诊、误诊或诊治不当,可导致严重并发症和后遗症, 现对我院1998年1月~2006年12月收治的16 例肛管直肠机械性损伤患者临床资料作回顾性分析,就其损伤原因和诊断治疗中的1些问题作1探讨。     1  临床资料     1.1  1般资料:本组男12例,女4例。年龄9~65(平均39.2)岁。就诊时间为伤后1~9 h,平均2.4 h。致伤原因:锐器刺伤7例,钝器打击 2例,高处坠落2例,车祸伤5例。损伤部位:腹膜返折以上直肠损伤4例;腹膜返折以下直肠损伤8例,距肛缘3~6 cm,裂口长度在2~5 cm,合并肛门损伤5例;腹膜返折上下直肠均有损伤4例。合并伤:失血性休克6例,4肢骨折5例,后尿道断裂3例,骨盆骨折3例,膀胱破裂1例,阴道撕裂伤1例,其他空腔脏器破裂2例。     1.2  治疗方法:所有病例均在入院后即刻行手术治疗。腹膜返折以上直肠损伤行1期缝合1例,行直肠修补+乙状结肠双腔造瘘3例;腹膜返折以下直肠损伤行经会阴直肠修补加骶前、肛旁间隙引流4例,行直肠修补、骶前引流+乙状结肠双腔造瘘4例;腹膜返折上下直肠均有损伤行直肠修补+乙状结肠双腔造瘘3例,直肠部分切除后乙状结肠单腔造瘘1例;合并肛门损伤均在清创后行肛管、肛周皮肤缝合术;合并其他损伤除骨盆骨折外均行同期处理。     1.3  结果:本组16例患者均治愈。并发症3例,其中直肠间隙感染1例,尿道狭窄1例,1例术后7 d发现肛周感染,经切开引流及抗感染治疗后愈合,但术后2个月肛门指检及照影均发现距肛门5 cm处直肠畸形愈合已闭锁,行永久造口。     2  讨  论     2.1  肛管直肠损伤的特点:肛管直肠损伤伤情往往较为复杂,其特点为:直肠内容物为细菌量很高的粪便,损伤后易感染;直肠下端周围组织结构间隙多,富含疏松结缔组织,感染后易扩散;直肠肛管损伤常合并有其他组织器官的损伤,其合并伤率为56.2%~79.6%[1],如骨盆骨折、尿道损伤、阴道损伤等,伤情较为复杂,本组的合并损伤率为62.5% (10/16)。肛管直肠的解剖及生理特点决定损伤的早期诊断至关重要,1旦漏诊、误诊或诊治不当,可导致严重并发症和后遗症。     2.2  肛管直肠损伤诊断:肛门直肠按损伤部位分3类:(1)腹膜返折以上的损伤;(2)腹膜返折以下,肛提肌以上的损伤;(3)肛提肌以下的直肠、肛管、肛门括约肌及周围皮肤损伤。第3类损伤多为浅开放性损伤,诊断较为容易。第1类损伤主要表现为急性腹膜炎症状与体征, 诊断亦比较容易,但有些闭合性直肠损伤早期症状并不明显,如直肠内空虚无粪便,穿孔后腹膜刺激症状并不明显,或被其他损伤脏器的症状所掩盖,本组1例为直肠损伤合并膀胱后尿道损伤,行尿道会师术时发现直肠损伤,所以需要引起重视。对于位于腹膜外的第2类损伤,由于无腹膜炎的表现,若不注意局部检查,易发生漏诊和误诊,处理不当可致直肠狭窄、瘘道形成、严重感染等并发症。临床上有如下情况时,应警惕肛管直肠损伤可能:①下腹痛及腹膜炎体征;②下腹、骶尾、会阴及臀部有穿透性损伤;③下腹或骨盆有直接暴力所致骨盆骨折或膀胱尿道损伤;④外伤后肛门不适、坠胀疼痛、便血、肛门滴血或指套染血;⑤创口有粪便、气体溢出;⑥尿中含气体、粪渣,阴道溢便。对疑有肛门直肠损伤者,应常规行肛门直肠指检,直肠指诊的阳性率可达为80%[2],故应引起重视。若指检阴性,而高度怀疑有直肠损伤时,病情许可应行直肠镜检查,常能明确损伤部位及范围。若疑直肠腹膜返折以上损伤,应行腹腔穿刺,如果穿刺物为粪便和(或)血性液体时,有助于诊断,必要时可行X线检查,以便于观察有无直肠异物,尚可观察有无膈下游离气体及骨盆骨折情况。     2.3  肛管直肠损伤治疗:Ogilvie提出的结肠造口术、有效地清创修补、粪便转流和彻底引流4步法是处理直肠肛门损伤的经典模式,但对于不同类型的直肠肛管损伤侧重点有所不同。①腹膜返折以上:此类损伤应尽早剖腹探查,无血运障碍的肠壁挫伤或血肿,非全层的肠壁裂伤或全层裂伤<1/2肠周径,损伤时间在4~6 h以内,腹腔污染较轻者,可在修补术后不做近端结肠造口,但应在充分冲洗腹腔后放置有效的引流。对于接近盆底腹膜的直肠损伤可在术中提高盆底腹膜,使直肠损伤处位于腹膜外, 以预防肠瘘的严重后果。对于全层裂伤>1/2肠周径、多发性直肠挫裂伤、合并会阴伤、腹腔内其他脏器损伤、骨盆骨折,损伤时间6 h以上,污染严重,伴有休克,修补后应加作近端结肠造瘘,彻底转流粪便,若中上段直肠严重挫伤和缺损严重,且患者全身情况较差,可切除损伤肠段,行Hartmann手术,留待2期吻合。本组腹膜返折以上的直肠损伤有7例,1例行1期修补,5例加行近端结肠造口,1例因直肠上端裂口较大且多发性挫伤,行直肠部分切除+Hartmann术,均顺利愈合,无并发症发生, 说明只要掌握适应证,疗效是满意的。②腹膜返折以下,肛提肌以上的损伤:直肠指诊不能触及的直肠损伤多为此类损伤,多距肛门6~8 cm以上,在经肛门修补困难的情况下,可经腹手术切开盆底腹膜,游离损伤直肠,进行修补缝合。创周置管关闭盆底腹膜,引流管可以从右下腹经腹膜外戳孔引出,可不行乙状结肠造瘘。若直肠破损严重,则行造瘘彻底转流粪便。目前对腹膜外直肠损伤是否修补意见不1,蒋贻康[3]认为直肠损伤均应修补。而Burch认为如果修补困难,不必勉强修补[4]。本组1例为直肠中段损伤合并膀胱后尿道损伤,损伤较重,在行乙状结肠造瘘术后创周置管引流,术后7天发现肛门直肠周围间隙感染,经切开引流及抗感染治疗后愈合,但2个月后肛门指检及照影均发现距肛门5 cm处直肠畸形愈合已闭锁,行永久造口,教训深刻。故笔者认为即使在已行造瘘的情况下也应尽量修补直肠,修补困难时亦应尽量减小直肠损伤创面,以防术后直肠内肉芽组织过度增生,导致术后直肠狭窄甚至闭塞。③肛提肌以下的直肠及肛管损伤:麻醉后充分扩肛,经直肠腔内缝合修补裂口。由于直肠周围间隙的污染,须行直肠间隙引流术,可通过直肠肛周创口放置引流管,亦可在肛门与骶骨间切开皮肤,在直肠筋膜与骶前筋膜之间游离组织至直肠裂口修补处,冲洗清洁后置2根引流管行骶前引流。肛管会阴部损伤应彻底清创,予稀碘伏溶液反复冲洗创腔,清除异物,单纯性肛门括约肌断裂者,可用可吸收Dexon线将断端按层次括约肌缝合,间断缝合肛管皮肤时,注意保持完整的肛门外形。术后定期扩肛预防肛门狭窄。对于直肠下段、肛管严重损伤,行乙状结肠造口术,冲洗远断端肠腔。本组6例,术后均恢复良好。     2.4  合并伤的处理:直肠损伤常常合并有其他损伤如骨盆骨折、尿道断裂、膀胱破裂、脾脏破裂等在处理时,要分清轻重,先处理可能危及生命的损伤,如实质性脏器破裂出血等,循环稳定后处理直肠损伤。     2.5  术后处理:早期联合应用广谱高效抗菌及抗厌氧菌药物;确保直肠肛管间隙的充分引流;适当禁食或进流质,控制排便;注意营养及水、电解质及酸碱平衡;伤口勤换药、坐浴,术后及时扩张肛管,以防止肛门狭窄。 【】   1 孟荣贵,郝立强.肛门直肠损伤的诊断及治疗.腹部外科,2002,15(2):69?70. 2 Mangiante EC,graham AD,Fabian TC.Rectal gunshot wounds.Management of civilian injuries .AmSurg,1986,52(1):37?40. 3 蒋贻康,张民英,乔占英,等.直肠损伤.中国肛肠病杂志,1987,7(4)∶20?21. 4 Burch JM,Feliciano DV,Mattox KL.Colostomy and drainage for civilian rectal injuries :is that all? AnnSurg,1989,209(5):600?611.
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