腰椎髓核摘除术后残余神经症状的原因及其防治研究进展

腰椎髓核摘除术后残余神经症状的原因及其防治研究进展毕业__________________________腰椎髓核摘除术后残余神经症状的原因及其防治研究进展李桂成张安生湖南郴州市第1人民医院麻醉科1,概念腰椎髓核摘除术后残余神经症状也称残留痛或术后腰痛综合症,指腰椎间盘突出患者行腰椎间盘摘除术后,不但术前腰腿痛症状未见完全缓解,而且部分患者表现为术前并不感到疼痛和麻木的部位出现了新症状,如骶部疼痛,对侧下肢放射痛和麻木以及走路跛行等.但手术切口疼痛除外.由于其发生于腰椎手术后,临床表现与腰椎手术失败综合症[2]及其相似.因此,本人认为腰椎髓核摘除术后残余神经症状可能是腰椎手术失败综合症的临床表现之1.而狭义上North[2]仅将腰椎手术失败综合症定义为多次腰椎手术后腰部症状没有任何改善的1组临床综合症.国内学者王永峰[3]等则将遗留症状和腰椎手术失败综合症分类为两种不同的腰椎手术后并发症.然而,两者是否属于同1概念,目前尚无学者明确提出此观点.2,原因腰椎髓核摘除术后残余神经症状的产生原因较为复杂.目前其产生的原因主要有以下几个方面:(1)原间隙椎间盘再次突出:初次手术髓核组织切除不净,残存髓核组织在日后腰椎活动中使同间隙突出成为可能.陈健[4]对12例腰椎间盘突出症再次手术的原因进行了探讨,其中9例是残留髓核再突出.尽管与文献报道再次突出的发生率14.3%相差较远[5],但原间隙椎间盘再次突出仍是腰椎髓核摘除术后残余神经症状不可忽视的1个原因.而且此原因引起的残留痛往往发生于术后早期,腿痛和神经症状与术前相同或加重,但术后存在1段无痛期[6].是否需将椎间盘髓核组织彻底切除呢目前仍有两种不同看法.1种认为仅需切除变性突出的髓核组织,另1种认为术中应1次尽量切除,遗留髓核越多,复发率就越高[7].(2)脊柱稳定性受到影响:腰椎稳定性遭破坏本身就是腰椎间盘突出1个重要原因,而下腰椎不稳症又是腰椎间盘突出症后路手术后常见的并发症之1.髓核摘除术后,纤维环的完整性遭破坏,椎体间交叉纤维松弛,椎间盘塌陷.由于脊柱的内源性稳定因素被破坏,当承受载荷时不能维持正常位置而产生异常活动[8].特别是当椎体内部分小关节过多地被破坏后,更易引起腰椎不稳.(3)忽略术前合并症,术中神经根管,侧隐窝松解不彻底:腰椎间盘突出症常合并有腰椎管狭窄,据不完全统计腰椎间盘突出症患者合并侧隐窝和中央椎管狭窄的发生率分别为57%~58%和7%~14%[9].倘若术前忽略腰椎管狭窄,术中狭窄的神经中华麻醉在线http://www.csaol.cn2007年9月根骨性管道未彻底减压,极有可能导致手术过程中受损水肿的神经根活动进1步受限,从而引起术后残留神经症状,而且此类病人的疼痛往往不会随时间缓解.(4)手术后瘢痕组织形成:硬膜外瘢痕指在硬膜外腔手术涉及的范围内形成的瘢痕或组织纤维化,是机体对创伤的修复反应,1般于腰椎手术后6周到6个月间形成.张志[10]对腰椎间盘突出症手术效果不佳的32例患者进行了手术探查,其中19例患者手术效果不佳是由硬膜外间隙瘢痕引起.由于瘢痕组织在术后疼痛中扮演了1个重要角色[11],因此,手术过程中术者就更应该注意无菌观念,轻柔操作,彻底止血,尽量减少术后瘢痕组织的形成.⑸其他原因:比如椎间隙定位错误,椎间隙感染和椎间盘炎,术中手术操作挤压神经,损伤神经根,造成神经根脱髓鞘,术后硬膜外血肿,椎间盘摘除后周围软组织在1定时间内继续释放炎症介质致术后残余痛等等.尽管这些原因引起术后腰腿痛比较少见,但决不可轻视.连乐峰[12]就对腰椎摘除术后存在神经症状的11例作了,其中有8例患者的疼痛是由定位错误,神经根损伤,血肿压迫所致.另外吴厚敏[13]报道称腰椎手术后关节突关节滑膜嵌顿也是引起髓核摘除术后急性腰腿痛的原因之1.3,防治不但引起腰椎髓核摘除术后残余神经症状的原因错综复杂,而且治疗也比较棘手.目前对其处理主要有保守(包括硬膜外和骶管封闭以及中药和中医按摩,理疗,针灸等方法)和再手术两种方法.(1)中药和中医按摩,理疗,针灸治疗:中医理论认为,腰椎手术后,椎骨及其附属组织受损,血溢脉外,离经之血阻滞气机,淤阻经脉,经气不利,则为疼痛.因此通过辩因,辩证施治可使患者经脉通畅,络脉舒活,加上推拿有松解粘连,软化瘢痕以及理疗针灸有行气活血之功效,多数中医学者[14-15]认为该方法预防和治疗腰椎摘除术后残余神经症状效果明显.(2)硬膜外和骶管封闭治疗:硬膜外和骶管封闭不但是腰椎间盘突出症主要的保守治疗方法,而且该方法用于腰椎髓核摘除术后残余痛患者,治疗效果也肯定[15-16].硬膜外注射激素复合药液,不但能减少神经根周围炎症渗出,水肿,抑制纤维细胞结缔组织增生,而且复合液中维生素类药物还起到营养神经,促进代谢作用.同时溶液注入硬膜外时还产生1定液压,能分离粘连,起到"液体刀"的作用.尽管硬膜外和骶管封闭是治疗腰椎髓核摘除术后残余神经症状1种较理想方法,但切不可长期反复使用.而且不同的皮质激素注入硬膜外,治疗效果也存在差异[17].因此,治疗时这1点也值得考虑.(3)再次手术治疗:腰椎髓核摘除术并发残余神经症状的患者,可先行保守治疗,对于治疗效果无好转的患者再行手术处理,而部分诊断明确的患者可直接行手术治疗.尽管目前治疗腰椎髓核摘除术后残余神经症状的手术方式较多,但无论采用何种术式,再手术前均应行相关体格和影像学检查,找出病因,明确诊断后再行手术治疗,而且术中动作轻柔,要认真及时处理好再次手术中每1个环节,尽量减少不必要的损伤.何志敏[18]等对腰椎髓核摘除术后再手术的102例患者的3种手术方式进行讨论,认为3种术式治疗效果无明显差异,但减压植骨融合内固定可明显减少多次再手术率.郭钧[19]等认为,如果估计复发患者切除的关节突及纤维环较多,或初次手术后已有腰椎不稳表现,应行腰椎植骨融合术.究竟在什么情况下需要植骨融合内固定术,目前尚存在争议,1般认为切除关节突双侧大于1/2或切除纤维环大于40%,需行腰椎融合术.而且,必须加强术后,及早进行腰背肌和下肢功能锻炼.(4)其他治疗方法:比如心理治疗,早期康复训练,腰脊神经后支阻断术[20]等等.对于椎间盘感染患者静脉给与抗炎处理也是其治疗方法之1.总之,腰椎髓核摘除术后疼痛原因较为复杂,临床工作者在处理这类并发症时,要具体问题具体分析,针对不同原因,有选择性地使用最佳方法进行处理,切不可麻痹大意.