心脏手术蛛网膜下隙和硬膜外隙镇痛

心脏手术蛛网膜下隙和硬膜外隙镇痛 毕业 心脏手术后完成理想的术后镇痛通常比较困难。疼痛可能来源于多因素，包括胸骨切开，胸廓切开，腿部静脉血管移植，心包切开或放置胸管等等。术后的不全镇痛可以引起血流动力学、代谢、免疫、凝血系统的非良性变化，从而增加死亡率。因此，有效地控制术后疼痛可以改善非心脏手术的高风险患者心输出量。传统的方法，心脏手术后镇痛通过静脉给予阿片类药物。然而，静脉给予阿片类药物有1定的不利作用，且长效阿片类药物在术后早期可延长患者气管导管的拔除。在现今，早期拔管和最低限度的干扰外科操作(包括非停跳)，麻醉学家正在探讨心脏手术患者术后镇痛不同于静脉给予阿片类药物的唯1的镇痛方式。在过去的10年中，为适应外科的发展，鞘内和硬膜外途径已越来越多的被使用。 疼痛和心脏外科 1项包含200个实施心脏手术，术中均进行胸骨切开患者的前瞻性临床调查，评价术后疼痛的定位，分布，剧烈程度。在术后的第1，第2，第3，第7天早晨用1个标准图表把身体划分为32个解剖区域，来评定疼痛的定位、分布、和剧烈程度。这些调查表明疼痛的剧烈程度在术后第1天最剧烈，而在术后第3天最轻微。疼痛的分布和定位在术后均没有变化。随着手术操作时间的增加，疼痛由最初的切皮处/上腹部向骨关节处转移。心脏手术患者另1个共同的术后疼痛的起源是胸廓肋骨骨折。年龄也对疼痛的剧烈程度产生影响，小于60岁的患者疼痛较60岁以上的患者剧烈得多。然而，心脏手术术后最剧烈的疼痛往往仅被评定为“适中的”。临床上，改进术后镇痛，将术后疼痛控制在最轻的程度，还有很大的空间，尤其是在术后早期。 心脏手术后的持续性痛，虽然罕见，但也是临床的难点。胸骨切开后的持续性疼痛原因是多方面的。组织损伤，肋间神经损伤，瘢痕形成，肋骨骨折，胸骨感染，缝合用不锈钢丝以及肋软骨分离对其有影响。年轻的患者被认为是慢性的长期疼痛的高危人群。有建议将急性术后疼痛与发展为慢性疼痛综合征的疼痛程度作1比较。Ho等在244名心脏手术且行正中胸骨切开术的患者术后跟踪调查，结果表明持续性疼痛(被定义为术后疼痛持续存在达2或2个月以上)患者将近占30%。然而，这些持续性疼痛常被描述为轻微的，仅有7%被认为妨碍了日常生活。 短暂的自然的疼痛往往被形容为短暂的/暂时的以及周期性的/断续的。20位患者(约8%)描述症状为超出乳房内动脉移植部位的麻木感、灼痛和触痛，这些症状提示乳房内动脉综合症。因此，心脏手术术后以及胸骨正中切开所引起的轻微的持续疼痛很罕见，但干扰了日常的生活。 患者的满意度常常归结于对预计的疼痛与实际疼痛的比较。如果比预期的情形好则患者就感到满意，相反就不会满意。接受心脏手术的患者特别关注术后的疼痛，把术后的疼痛想象得比能体会的疼痛剧烈得多，心脏手术后的患者只要给予适度的镇痛就能感到满意。因此，心脏手术后患者术后感到中等的疼痛程度就能表现出很高的满意度。 充分的术后镇痛潜在的临床优势 有证据表明，有效的术后镇痛对非心脏类手术病人的心输出量有利，对心脏手术的患者也是如此。Mangano等前瞻性随机选择了106位接受选择性冠状动脉旁路移植术的患者，1部分接受常规的术后镇痛，1部分加强术后镇痛。常规治疗组在术后18个小时内持续静脉给予小剂量吗啡，而加强组在同样的时间内静脉持续输注舒芬太尼。接受舒芬太尼组的患者在术后较早期极少发生严重的心肌缺血事件（通过心电图监测）。有学者假定在术后较早期加强镇痛，可更加充分的抑制交感神经系统亢进，从而带来许多有利的临床效应。包括有利于血小板对肾上腺的敏感性改变，增加纤维蛋白溶解，增强部分左心室功能，减少冠脉收缩，这些都可能降低发病率及严重的心肌缺血的发生。Anand和Hickey前瞻性随机选择了45名实施选择性心脏手术的新生儿，1部分接受常规术中管理，1部分接受较深的阿片类麻醉，常规组术中使用氟烷/氯胺酮/吗啡，在术后24小时静脉持续输注吗啡，而深阿片类组患者术中静脉使用舒芬太尼，在术后同样的时间内给予静脉持续输注芬太尼或舒芬太尼。术后接受持续的阿片类静脉给药的新生儿可减弱术中的应激反应（通过多重的血液介质评估），减低手术前后的发病率（如高血糖症、酸血症、脓毒症、代谢性酸中毒以及播散性血管内凝血），与对照组相比大大降低了死亡率。 术后镇痛的可能途径 术后镇痛许多方法都可以使用，但各有利弊。局部麻醉药通过手术结束后在胸骨切开处放置输入导管输注，似乎对术后镇痛，早期活动，减少住院时间有好处，但是关于其持续使用的安全性（如组织坏死、感染）还是个问题。神经阻滞（肋间、胸膜内、脊椎旁）操作简单，但效果存在不足（若联合其他镇痛方法则更有效）。静脉给于阿片类药物用于术中镇痛已用多年，受到较高的评价。但是，静脉给予阿片类药物可以引起瘙痒、恶心呕吐、尿潴留、呼吸抑制。然而，病人自控镇痛的方法有其特有的优势（如可靠的镇痛作用，提高了病人的自主性，根据个人需要调整药量等），在心脏手术患者手术后早期是否有确实的临床优势（与传统的护士给药方法相比）还有待确认。非甾体类抗炎药（NSAIDS）和环氧合酶抑制剂起初是有效的，但长时间使用会产生严重的危害（胃黏膜屏障和肾小管功能受损，抑制血小板聚集，胸骨切口感染，以及合并血栓栓子形成）。ａ-肾上腺素能激动剂可以增强术后镇痛和血流动力学稳定（可能减轻心肌缺血），但是可以引起过度的术后镇静，通过心动过缓和全身血管阻力降低继发性引起血流动力学不稳定。美国麻醉协会手术期间急性疼痛管理的权威组织报道，通过不同的机制给予两种止痛药物（多途径镇痛）以提供更优良的镇痛效果，而不会增加不良反应。当与单1途径相比，两种药物的给药途径可能会在手术期间起到更好的镇痛效果。 蛛网膜下隙和硬膜外隙途径 已经明确的是通过蛛网膜下隙和硬膜外隙在心脏手术后可取得可靠的镇痛。另外，这种镇痛途径的潜在的优势是减弱应激反应和心胸去交感作用。 蛛网膜下隙和硬膜外隙给药镇痛法可以在手术操作过程中抑制应激反应。也许因为其独特的作用机理，局部麻醉药比阿片类药物在减弱应激反应方面更有效。用局部麻醉药或阿片药减低术中的应激反应对高危病人术后有可能增加心输出量，虽然这1点目前还存有争议，实施心脏手术的患者，CPB引发的应激反应类激素大量释放持续到术后早期。这些患者在术后通过静脉连续输注阿片类药来减弱应激反应的程度，也有可能降低发病率和死亡率。蛛网膜下隙和硬膜外隙镇痛的方法（特别是使用的局部麻醉药）较静脉内输注阿片类药，在术中减弱应激反应方面更可取。 早在1965年就有过报道，临床上，对于有症状的冠脉疾病患者，用心交感神经切除术有效的改善了症状，对于心绞痛患者应用胸部交感神经封闭也很有效。胸段硬膜外麻醉增加了狭窄的心外膜冠状动脉直径而没有引起冠状小动脉的扩张，降低了心肌氧需，增加了左心室功能，减少了心绞痛症状的产生。此外，心交感神经切除术增加了心内膜-心外膜的气-血流量比率，在心肌缺血时有利地增加了并行血管的血流量，降低了狭窄后血管收缩，减弱了心肌缺血诱发的强心反射。在动物模型中，胸段硬膜外麻醉减少了冠脉闭塞后的心肌梗塞面积。因此，胸段硬膜外麻醉对于实施心脏手术的患者能有效地阻断心交感神经活动，改善心肌氧供-氧需的平衡。 蛛网膜下隙途径