老年高血压合并慢性肾脏病诊疗进展

老年高血压合并慢性肾脏病诊疗进展【摘要】慢性肾脏病十分常见，我国成人发病率为9.4%。老年高血压的慢性肾脏病发病率更高，70岁以上的高血压合并慢性肾脏病Ⅲ期及以上者高达30%。合并慢性肾脏病后，更需要严格控制血压，但由于减少心血管疾病危险的药物使用受限增加，导致该患病人群致残率、致死率与医疗费用均增加。同时，由于其知晓率极低，仅占7%，对这类患者用MDRD公式评估肾小球滤过率，检查尿白蛋白，可以提高早期慢性肾脏病的诊断率、知晓率、用药率，这也是延缓心肾病变进展的关键。合并慢性肾脏病后，抵抗性高血压更常见。为了保护心肾，必须严格控制血压及优化转化酶抑制剂的治疗。本文依据现在的进展，提出了治疗对策与具体办法。【关键词】老年高血压；慢性肾脏病；抵抗性高血压；转化酶抑制剂   慢性肾脏病十分常见，由于起病隐匿、早期症状不明显，知晓率极低，为7%。主要死因是心血管疾病。慢性肾脏病被认作是冠心病的高危因素。高血压、糖尿病、代谢综合征已成为慢性肾脏病的重要原因。我国成人高血压发病率为18.8%；65岁以上高血压发病率为50%；美国70岁以上的高血压合并慢性肾脏病Ⅲ期及以上者约30%，冠脉中层厚度增加明显，斑块钙化，左室肥厚与心衰更常见，该病治疗与未合并慢性肾脏病的患者相比有区别而且更复杂，致残率、致死率更高，已引起国内外有关学者的高度重视。流行病学   慢性肾脏病（CKD）内涵意义近年变化很大。2005年国际肾脏病学提高肾脏病整体预后工作组提出慢性肾病的定义为：①肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）≥3月，伴或不伴有肾小球滤过率下降，肾脏病理学检查异常或肾脏损伤（血尿成分或影像学检查异常）；②肾小球滤过率≤60mL/min/1.73m2，有或无肾脏损伤。显而易见现在的慢性肾脏病不仅包括传统意义上的慢性肾脏疾病、乙肝等相关性肾炎、高血压、糖尿病、肾动脉狭窄等引起的肾损害，还包括随年龄增长引起的肾小球滤过率下降。CKD分5期，第Ⅰ期：有肾脏损害，GFR正常（≥90mL/min/1.73m2）；第Ⅱ期：有肾脏损害，GFR轻度下降（60～89mL/min/1.73m2）；第Ⅲ期：GFR中度下降（30～59mL/min/1.73m2）；第Ⅳ期：GFR重度下降（15～29mL/min/1.73m2）；第Ⅴ期：肾衰，GFR＜15mL/min/1.73m2或行肾脏替代治疗者。   美国20岁以上的慢性肾脏病发病率为11.1%，其中Ⅰ期为3.3%；Ⅱ期为3%；Ⅲ期为4.3%；Ⅳ期为0.2%；Ⅴ期为0.3%。Kaith等作了5年的随访，发现Ⅱ期进展到肾替代治疗为1.1%，死亡19.5%，Ⅲ期发展到Ⅴ期为1.3%，死亡为24.3%，Ⅳ期进展到Ⅴ期的为19.9%，死亡为45.7%，死亡原因主要是心血管疾病；我国北京的调查发现40岁以上慢性肾脏病发病率为9.4%。65岁以上的人群CKDⅢ期以上为26.3%，67%的CKD初诊患者血肌酐≥177μmol/L。CKD患者只占医疗人群2%，治疗费用占总额费用的24%，其中肌酐1.8～2.5ng/dL的患者心血管病死亡率是普通人群15倍以上，尿毒症患者的心血管死亡率是普通人群35倍以上。   高血压是CKD高发人群，血压正常高值其终末期肾病发生率比一般人群高2倍，3级高血压的终末期肾病的发病率比正常血压者高12倍。高血压患者年龄越大，CKD发病率越高，70岁以上CKDⅢ期以上发病率为30%左右，为60～69岁高血压患者的2.5倍，40～59岁组的20倍，且比同年龄组的非糖尿病非高血压人群高2～3倍。因此对老年高血压有无慢性肾脏病应特别重视，特别是及早检查，提高早期诊断率、知晓率和治疗率，是延缓CKD进展到终末期肾病，减少高致死率、高致残率的关键。肾小球滤过率与肌酐   CKD早期肾小球滤过率会下降，但是血肌酐不能准确预计肾小球滤过率，因为血肌酐水平受肌酐生成影响，而肌酐的肾脏排出与年龄、性别、种族等有关。老年人、女性肌肉总量减少，肌酐生成减少，尽管肾脏排泄受损，血肌酐值可以在正常范围，如70岁老人血肌酐88.5mol/L时，其肾小球滤过率是正常值（100mL/min/1.73m2）的一半，相当于青年人177mmol/L的肾小球滤过率；黑人由于肌肉发达，肌酐生成更多，因此在任何水平的GFR均有更高的血肌酐值。有许多血肌酐在正常范围的患者，特别是老年人，实际上肾小球滤过率已下降、已患慢性肾病，因此肾小球滤过率对早期无症状的CKD诊断非常重要。   测肾小球滤过率有三种方法：一是用ECT，此法费用高，不能在基层运用，二是查血cystatinC，但是，影响它的因素多，其测肾小球滤过率的价值有待进一步研究。三是用公式法，有以下两种：1.MDRD（肾脏病饮食研究）公式GFR=1.86×（血肌酐）-1.164×[年龄（岁）]－0.203×[0.74（若为女性）]2.Cockcrft-Gault公式GFR=[（140-年龄）×体重×0.85（若为女性）]/[72×血肌酐（mg/dL）]Cockcroft-Gault公式会低估肾小球滤过率，使用价值不大，MDRD研究测定了大量患者的血肌酐、肾小球滤过率，与公式计算出的肾小球滤过率进行相关性分析，发现用此公式测出的相关性很好，可以提高早期慢性肾脏病的诊断率。为此美国病理学院和澳大利亚病理学院提出对慢性肾脏病要列出血肌酐值，同时也应写出肾小球滤过率，特别是GFR＜60mL/min/1.73m2者。2006年8月AHA提出，对所有心血管患者都应该用两个检查来普查有无慢性肾脏病：①用MDRD公式评估肾小球滤过率（Ⅰ类建议，证据水平B）；②检查尿白蛋白/肌酐比值。老年高血压合并慢性肾病的治疗   老年高血压一旦合并慢性肾脏病后，其恰当的处理与单纯的老年高血压有区别而且更复杂，治疗涉及多科：如老年科、心血管内科、肾内科、糖尿病科、血液科、骨科等，需相关科室专家组成一个团队，按患者的危险水平，制定个体化的综合性治疗，此方案的能否实施关键在患者的教育及患者对实施此方案的决心，以及医务人员的最佳关怀，这是临床上最重要也最易忽视的大问题。   综合治疗方案包括4大部分：   1.延缓肾脏病变的进展①控制血压；②使用ACEI；③控制血糖；④限制蛋白的摄入；   2.预防并发症①贫血；②营养不良；③骨病；④酸中毒；   3.治疗合并症和可控制的危险因素①心脏病；②血管病；③糖尿病；④血脂紊乱；⑤吸烟；