两例胃肠手术患者术中严重低血压的原因分析及处理体会

两例胃肠手术患者术中严重低血压的原因分析及处理体会 毕业 摘要: 　　低血容量、心功能不全是高龄心脏病患者行胃肠手术常遇到的2个关键问题。上述两个问题均会出现低血压的体征。 　　责任作者和联系方式：周钦海；E-mail: zhouqinh@sina.com 　　摘自《麻醉与监护论坛》 第12卷 第2期 第103页 (病例分析) The Different Reasons and Treatments of Serious Hypotension  Occuring  in  Stomach  and  Bowel  Operation: Two Case Report   周钦海　钱燕宁　傅诚章 南京医科大学第1附属医院麻醉科，南京 210029 Qing-hai Zhou , Yan-ning Qian, Cheng-zhang  Fu Department of Anesthesiology, The First Affiliated  Hospital, Nanjing  Medical University, Nanjing 210029, China 责任作者和联系方式：周钦海；E-mail: zhouqinh@sina.com   　　低血容量、心功能不全是高龄心脏病患者行胃肠手术常遇到的2个关键问题。上述两个问题均会出现低血压的体征。对此类病人扩容治疗与保护心功能往往是1对矛盾，正确及时地判断引起低血压的主要原因非常重要，因这两种原因引起的低血压处理原则截然不同，直接影响到患者的生命安全。现将两较典型病例如下，以供大家参考。 临床资料1 　　患者1，女52岁，因直肠癌收住入院，体重42kg。95年诊断患有风湿性心脏病，术前心电图示房颤、右心室肥厚、不完全性右束支传导阻滞，2维B超示风湿性心脏瓣膜病、中到重度2尖瓣狭窄伴关闭不全、轻到中度主动脉瓣狭窄。患者平素轻微活动后即感心慌气短，心功能3级，体检示2尖瓣面容，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及湿性罗音，心界向左扩大，律不齐，HR 100次/分，可闻及2尖瓣狭窄和关闭不全杂音。电解质检查基本正常。术前3天给予地高辛0.125mg，qd。术前连续口服蓖麻油、洗肠散作肠道准备。 　　因接台手术，患者上午10时入室，心室率140～150次/分，血压（BP）107/69mmHg，静注艾司洛尔30mg/次 ，共3次，心室率控制在100次/分，BP降低至60/50 mmHg，4次给予去氧肾上腺素，每次100ug, 升压效果不明显，勉强维持在95/60 mmHg左右。给以地塞米松10mg，氟哌利多1.25mg, 芬太尼0.075mg，咪唑安定2 mg，维库溴铵8 mg麻醉诱导，气管插管后BP再降至60/50 mmHg左右，对去氧肾上腺素不敏感。每次给以去氧肾上腺素100 ug后，BP只能短暂维持在70/60mmHg左右。随即桡动脉穿刺置管监测血压，颈内静脉穿刺置管监测中心静脉压，发现CVP只有4cmH2O, 即快速输注血定安，待500ml血定安输注完毕后CVP已升至9 cmH2O，BP升至104/72mmHg，心室率在100次/分左右。术中以异丙酚、氟哌利多、芬太尼、维库溴胺维持麻醉，因系晚期肿瘤，仅做结肠造瘘术，术中血压维持在105/70 mmHg，心室率维持在89次/分左右，未用升压药。整个手术历时1.5小时，术中补液1500ml。拔管前BP约135/90 mmHg，心室率120次/分，给予艾司洛尔30mg，乌拉地尔12.5mg 后拔管，拔管后BP稳定在110/70 mmHg，心室率稳定在85次/分左右。患者回病房之前方从外科医师处了解术前用了25%甘露醇250 ml加1250ml生理盐水口服用于肠道清洗，但未开医嘱，也未充分给予静脉补液。 临床资料2 　　患者2，男，71岁，体重80kg。因胃癌收住入院。患者既往有高血压病史、房颤病史20年，近年来血压自行下降至120/80mmHg。心电图示缓慢型房颤，心室率58次/分，术前安置临时心脏起博器。右室肥厚，Q-T间期、R-R间期延长，部分导联T波倒置（Ⅱ、III、avF、V4 ～V6）。超声心动图示左房增大，轻度2尖瓣、3尖瓣、主动脉瓣关闭不全。心脏射血分数（EF） 67.3%。血红蛋白（Hb） 74g/L,血Ca2+ 1.94mmol/L。其它检查项目基本正常。术前心功能II级。 　　入室BP 135/80mmHg,起博心率60次/分。局麻下行左桡动脉穿刺测压。给予地塞米松10mg、咪唑安定2mg、丙泊酚40mg、芬太尼0.1mg、维库溴胺8mg缓慢诱导。患者入睡后BP降至90/50mmHg。插管后BP125/75mmHg，心率75次/分，随后血压逐渐下降，最低至75/60mmHg左右，且对升压、扩容不敏感。立刻行中心静脉穿刺测压，CVP18mmHg。立即给予多巴酚丁胺3～5μg•kg-1•min-1，硝酸甘油0.5～1μg•kg-1•min-1, 控制液体入量。1小时后CVP缓慢降至8～10mmHg,血压维持在95～120/60～80mmHg，手术历时4小时，术中出血400ml,输血800ml，尿量400ml左右。拔管后停用血管活性药时又出现低血压，CVP升至20mmHg,继续泵注多巴酚丁胺、硝酸甘油，静注西地兰0.4mg,速尿5mg。吸纯氧下查血气PaO2 151mmHg, pH7.31, BE ?5, Ca2+ 1.04mmol/L。给NaHCO3 50ml，葡萄糖酸钙1g。待CVP逐渐降至10～12mmHg，血压升至95/60mmHg，送返ICU。 　　第2天随访，在多巴酚丁胺3μg•kg-1•min-1，多巴胺6μg•kg-1•min-1，硝酸甘油0.5μg•kg-1•min-1维持下，CVP 9 mmHg，BP 118/53mmHg，血气正常，在ICU观察2天后安返病房。 　　低血容量、心功能不全是高龄心脏病患者行胃肠手术常遇到的2个关键问题。上述两个问题均会出现低血压的体征。 　　责任作者和联系方式：周钦海；E-mail: zhouqinh@sina.com 　　摘自《麻醉与监护论坛》 第12卷 第2期 第103页 (病例分析) [1]