脑脓肿的药物治疗

脑脓肿的药物治疗 【摘要】目的　探讨脑脓肿治疗方案。方法 回顾性脑脓肿患者的临床资料。结论  对于脑脓肿的治疗，应根据病情选择方案。 【关键词】脑脓肿  药物治疗         脑脓肿是指各种病原菌侵入颅内引起感染，并形成脓腔，是颅内一种严重的破坏性疾患。脑脓肿由于其有不同性质的感染、又生长于不同部位，故临床上现复杂，病人可能是婴幼儿或老年，有时有危重的基础疾病，有时又有复杂的感染状态，因此，对脑脓肿的判断，采用什么方式治疗，以何种药物干扰菌群等，许多问值得探讨。         一、临床表现         脑脓肿的症状和体征差别很大，与原发病的病情、脑脓肿的病期、脑脓肿的部位、数目、病菌的毒力，宿主的免疫状态均有关。         1.原发病的变化         脑脓肿都是在常见原发病的基础上产生的，故在耳咽鼻喉、头面部、心、肺及其他部位的感染，或脓肿后出现脑膜刺激症状，就应提高警惕，特别应该引起重视的如原来流脓的中耳炎突然停止流脓，应注意发生有脓入颅内的可能性。         2.急性脑膜脑炎症状         任何脑脓肿都是从脑膜脑炎开始，最早可表现为头痛伴发高热，甚至寒战等全身不适和颈部活动受限。突出的头痛可占70％～95％，常为病侧更痛，局部叩诊时有定位价值，更多的是全头痛，药物难以控制。半数患者可伴颅内压增高，表现尚有恶心、呕吐。常有嗜睡和卧床不起。         3.脑脓肿的局灶征         在脑脓肿取代脑膜脑炎的过程中，体温下降，精神好转，不数日，因脓肿的扩大，又再次卧床不起。一方面头痛加重、视乳头水肿、烦躁或反应迟钝；另一方面局灶性神经体征突出，50％～80％出现偏瘫、语言障碍、视野缺损、锥体束征或共济失调的小脑病变特征。依脓肿所在部位突出相应额、顶、枕、颞的局灶征，少部分病人出现癫痫，极少数脑干脓肿可表现在本侧颅神经麻痹、对侧锥体束征。发生率依次为脑桥、中脑、延脑(Suzer等，2005)。近年增多的不典型“瘤型”脑脓肿可达14％(刘等，2004)，过去起伏两周的病期，可延缓至数月，大部分被误诊为胶质瘤，值得注意。         4.脑脓肿的危象         (1)脑疝综合征：脑疝是脑脓肿危险阶段的临界信号，都是脑脓肿增大到一定体积时脑组织横形或纵形移位，脑干受压使患者突然昏迷或突然呼吸停止而致命。关键是及早处理脑脓肿，识别先兆症状和体征，避免使颅内压增高的动作，避免不适当的操作，特别要严密和善于观察意识状态。必要时应积极锥颅穿刺脓肿或脑室，迅速减压。    .         (2)脑脓肿破裂：脑脓肿的脑室面脓肿壁常较薄，在不适当的穿刺、或穿透对侧脓壁，或自发性破裂，破入脑室或破入蛛网膜下腔，出现反应时，立即头痛、高热、昏迷、角弓反张等急性室管膜炎或脑膜炎，应及时脑室外引流，积极抢救，以求逆转症状。         二、处理原则         1.单纯药物治疗         理想的治疗是化脓性脑膜脑炎阶段消炎，防止脑脓肿的形成。最早是1971年有报道单纯药物治疗成功。1980年加州大学(UCSF)的研究，找出成功的因素是：①用药早；②脓肿小；③药效好；④CT观察好。该组8例的病程平均4.7周。成功的6例直径平均1.7cm(0.8～2.5cm)，失败的则为4.2cm(2～6cm)(P＜0.001)，故主张单纯药物治疗要<3cm。该组细菌以金葡、链球菌和变形杆菌为主，大剂量(青、氯、新青)三联治疗[青霉素1000万U，iv/d，小儿30万U/(kg.d)；氯霉量3～4g，iv/d，小儿50～100mg/(kg.d)，半合成新青I，新青Ⅲ>12g，iv/d 4～8周，对耐青者]，效果好。CT观察1个月内缩小，异常强化3个半月内消退，25个月未见复发。      他们归纳指征：①高危患者；②多发脑脓肿，特别是脓肿间距大者；③位于深部或重要功能区；④合并室管膜炎或脑膜炎者；⑤合并脑积水需要CSF分流者。方法和原则同上述4条成功的因素(Rosenblum等1980)。         2.穿刺吸脓治疗