连续蛛网膜下腔麻醉的临床应用进展

连续蛛网膜下腔麻醉的临床应用进展 毕业 1 连续蛛网膜下腔麻醉的临床应用进展 张宁 徐铭军 首都医科大学附属北京妇产医院麻醉科 连续蛛网膜下腔麻醉技术是通过放置于蛛网膜下腔的导管向其 间断注射小剂量局部麻醉药物或镇痛药物产生和维持脊髓麻醉的方 法.本文就该技术的临床应用进展及现状综述如下. 历史: 连续蛛网膜下腔麻醉这1概念首次被描述是于1907年英国外科 医生Dean[1]提出的,他将1根腰麻针置入蛛网膜下腔并固定以便手术 中重复间断注入局麻药.Lemmon[2]在1939年描述了1种柔软的具有 延展性的针留置于蛛网膜下腔并通过橡胶导管间断给药的方法. Edward Tuohy[3]在1944年首次报道了使用No4输尿管经15G针置入 蛛网膜下腔进行连续腰麻,且声称连续腰麻是1项安全可行的技术并 无显著的腰麻穿刺后头痛(PDPH)问题的发生.然而Dripps[4]在1950 年报道了连续腰麻引起的麻醉成功率低和感觉异常发生率高,且随后 1些年由于惧怕连续腰麻导致的高PDPH发生率和神经系统并发症, 同时由于连续硬膜外麻醉技术的发展阻碍了连续腰麻技术的发展.连 续腰麻技术再次被重视是在210世纪810年代,Denny[5]等人首次对 连续腰麻后PDPH进行前瞻性研究,同时出现大量关于该技术的文献 报道总结其优点为:节段扩散和维持的高度可控性;小剂量局麻药产 生高效率;血流动力学稳定,PDPH发生率不高,特别适合于老年病 中华麻醉在线 http://www.csaol.cn 2007年9月 2 人,高危病人的手术麻醉.Hurley和Lambert[6]于1990年介绍了连续 麻微导管技术的应用经验,以降低连续腰麻后PDPH的发生率.他 们也报告了微导管技术在产科和普通外科病人中的应用经验称 PDPH发生率低,该技术也适于年轻病人的麻醉[7].然而,Rigler[8] 于1991年报道了由于使用微导管连续腰麻引起马尾综合症,另外相 继出现了类似严重的神经系统并发症的报道,共计有12例关于在使 用微导管腰麻后出现马尾综合症的报道.由此导致美国FDA于1992 年公布了禁止在美国使用24G腰麻微导管的禁令[9].这使得对连续腰 麻技术是1项危险技术的误解认识进1步加深.尽管FDA限制了微 导管连续腰麻技术在美国的应用,但在欧洲该技术仍继续使用并有1 些安全记录的报道.直到1996年,1种新型连续蛛网膜下腔麻醉— —"Spinocath"(B Braun)腰麻导管针研制成功[10].该导管针为内针 芯,内针为27G腰穿针,外导管为27G或24G导管,长为100cm, 穿刺后腰麻针孔可完全被留置导管封闭,避免了脑脊液外漏,减少了 PDPH[11];同时该针设计增加了导管内径,使脑脊液易于流动避免了 马尾综合症等神经系统并发症的发生[12].随着技术的不断改进,连续 蛛网膜下腔麻醉技术发挥其优点越来越广泛地应用于临床麻醉中. 连续蛛网膜下腔麻醉的优点: 1.连续蛛网膜下腔麻醉在老年病人,高麻醉风险病人的应用: 与连续硬膜外麻醉,单次腰麻相比连续蛛网膜下腔麻醉的优点之 1是操作简单,以脑脊液回流确定导管位置容易;便于调节麻醉平面; 小剂量局麻药间断给药维持麻醉,降低了心血管方面的风险和对呼吸 3 系统的干扰,血流动力学稳定,尤其适合于下肢和下腹部手术,老年 人和高麻醉风险病人.1些研究已经显示出连续腰麻与连续硬膜外麻 醉相比有很高的血流动力学稳定性.如Sutter[13]等1项回顾性研究比 较了700多名下肢骨科手术病人行连续腰麻和连续硬膜外麻醉,结果 显示虽然连续腰麻组病人麻醉风险高但麻醉失败率低且该组平均动 脉压波动下降幅度小.Holst[14]等研究了50例单次腰麻和150例连续 麻病人的血流动力学变化,发现单次腰麻组病人血压下降16.5%, 心率下降12%,有15例使用了血管收缩药;连续腰麻组病人血压下 降不明显,心率下降8%,无1例使用血管收缩药,他们认为连续腰 麻后交感神经麻痹所引起的血流动力学变化相对较小.国内杨承祥[15] 等人报道比较60例Spinocah导管针用于老年前列腺电切术连续腰麻 组(Ⅰ组)与连续硬膜外组(Ⅱ组)麻醉和镇痛效果,结果显示Ⅰ组 感觉神经阻滞起效时间明显缩短,给药5分钟后血压下降程度低于Ⅱ 组,术后镇痛用药量是Ⅱ组的1/5,且镇痛效果优于Ⅱ组.王震[16]等 人用Spinocah导管针对65岁以上行连续腰麻组(Ⅰ组)和腰硬联合 麻醉组(Ⅱ组),连续硬膜外组(Ⅲ组)的麻醉效果进行观察,结果 Ⅰ组,Ⅱ组与Ⅲ组比较痛觉阻滞平面显效时间明显缩短,运动阻滞评 分显著增加,给药后血压下降程度Ⅱ组和Ⅲ组明显大于Ⅰ组.通过大 量临床科研观察由此可见,连续蛛网膜下腔麻醉具有更确切的麻醉效 果,血流动力学平稳,麻醉用药量小等优点. 连续蛛网膜下腔麻醉与连续硬膜外比较的另1个优点即完善的 肌松作用和小剂量局麻药产生更好的麻醉效果,且无由于吸收入血造 4 成的局麻药毒性反应.Greenblaii[17]曾提到老年人硬膜外腔注入大量 局麻意味着更大的吸收入血毒性反应的风险,因为他们的心输出量和 肝脏血流量下降,局麻药的清除率下降.因此随着老年病人麻醉的高 风险增加,连续腰麻更适合于老年病人. 2.连续蛛网膜下腔麻醉在产科病人中的应用: 由于连续蛛网膜下腔麻醉对血流动力学影响小,麻醉镇痛效果作 用起效快,作用完善,尤其适用于高危产科病人剖宫产术和分娩镇痛, 近年来相关报道屡见不鲜.Pittard[18]报道了首例主动脉狭窄临产妇在 微导管连续腰麻下行剖宫产术,虽然主动脉狭窄病人行非心脏手术的 麻醉处理方法是复杂有争议的,特别是伴随着妊娠和分娩生理方面发 生改变的情况,但该方法的应用验证了其优点.日本 Toshiyuki Okutomi[19]应用连续腰麻导管针技术为1位脊柱侧弯矫形 术后临产妇行剖宫产术,该患者13年前T3—L3植入螺旋钉,顺利置 入蛛网膜下腔后用重比重布比卡因7mg加芬太尼15ug通过连续腰麻 导管持续滴注当麻醉平面达T4时开始手术,手术顺利,术后无PDPH 等相关并发症.在分娩镇痛方面该技术发挥了特有的优势,不仅可以 通过腰麻导管输注局麻药还可以输注镇痛药.David[20]就报道了1例 应用舒芬太尼连续腰麻在重度肺动脉狭窄临产妇分娩镇痛的应用,向 蛛网膜下腔置入24G微导管,鞘内注入负荷量10ug舒芬太尼后立即 镇痛起效,维持舒芬太尼15ug/h泵注5小时,在分娩结束前1小时 患者感觉下腹会阴痛经微导管注入1%利多卡因50mg, 分娩全程顺 利,产妇血压,中心静脉压,心率波动幅度小,镇痛效果满意.由以 5 上报道可见,连续蛛网膜下腔麻醉方法为那些要求血流动力,特殊高 风险产妇无论是行剖宫产术还是自然分娩提供了更合适更安全的选 择. 3.连续蛛网膜下腔麻醉在术后镇痛中的应用: 使用连续蛛网膜下腔麻醉进行术后镇痛首次被报道是1954年 Ansbro[21]等人,关于该技术用于术后镇痛的研究报道也有限.其 中Niemi[22]等人文章讲到将55例在腰麻下行髋关节置换术病人术后 镇痛随机分为连续硬膜外镇痛组和连续蛛网膜下镇痛组,结果后者导 管不再蛛网膜下腔失败率高是显著缺点.在Mollmann[23]等人和 Gruilt[24]等人两项随机前瞻性研究显示:超过200例病人接受了连续 硬膜外或连续腰麻术后镇痛72小时,均达到充分镇痛效果,用VRS 和VAS进行评估,在连续腰麻镇痛组VRS达完全无痛的比例为 90.2%,而连续硬膜外组只有21.6%,且前者VAS评分远低于后者. 而且象运动阻滞,恶心,呕吐等副作用的发生机率两组相近,所以虽 然两种镇痛方式均能达到良好的镇痛效果,但连续腰麻镇痛起效快, 效果完善,患者满意率高.近几年随着Spinocath导管针的应用,临 床也有报道.如刘小英颖[25]行Spinocath导管连续腰麻罗哌卡因术后 镇痛质量高并发症少,血流动力学稳定,可控性好,杨承祥[15]等人的 观察结果也相似.但在行连续腰麻术后镇痛病人中都有病人诉腰背 痛,其发生机制有待进1步研究.总之,蛛网膜下腔麻醉术后镇痛具 有用药量少,效果确切,满意率高等优点,但对导管质量要求高,严 格无菌,控制导管留置时间,避免神经系统并发症的发生. 6 对于长期镇痛的癌症病人,可以使用稀释的布比卡因和吗啡等药 物混合进行连续蛛网膜下腔镇痛,效果确切,有效性可长达几个月, 副作用小且无明显的神经毒性反应.[26] 连续蛛网膜下腔麻醉的并发症 1.腰麻穿刺后头痛(PDPH) 连续腰麻后PDPH发生率始终是有争论性的话题之1,各方面的 报道也不1样,其发生率有的研究报道非常低而有的竟达到6%—9%, 而且在1些回顾性的研究中发现,老年病人用大内径导管行连续腰麻 其PDPH发生率也并不高[27].Denny等人于1987年对连续腰麻后 PDPH进行1项前瞻性研究[28].他们评估了117位病人平均年龄63 岁,使用18GTuohy针,用20G尼龙质硬膜外导管置入蛛网膜下腔2 —4cm,其中只有1名23岁病人发生了PDPH,有5例(4.3%)发生 置管困难,6例(5.1%)发生置管,无1例神经系统并发症.他们得 出的结论是由于PDPH发生率低于1%,且易于控制麻醉平面,连续 麻技术为长时间手术特别是老年病人或严重疾患的病人提供了有 效的麻醉方法.连续腰麻后PDPH发生率与患者年龄,所用穿刺针大 小,导管口径和穿刺技术等很多因素有关.Mihic[29]研究发现如果穿 刺针斜面与脊椎轴线平行并垂直进针则PDPH发生率会很低.De Andres等人[30]发现用20G连续腰麻导管和24G Sprotte针行单次腰麻 后PDPH发生率无差别.1些研究也发现在使用20G—24G导管的老 年病人,其PDPH发生率并不高.在较年轻的病人中使用大号导管行 连续腰麻是受限制的[31]而且关于年轻病人使用微导管技术PDPH发 7 生率的研究报道也并不是很多,所以该方面有待更深入的研究. 2.神经系统并发症: (1)马尾综合征: 马尾综合症是由于马尾神经根毒性损伤引起的,有腰背痛,鞍区 感觉障碍,双下肢无力,尿潴留等临床特征.在上世纪910年代最先 报道的6例马尾综合征的病例报告中,5例患者是在使用28G微导管 5%重比重利多卡因下发生的,另1例是是在使用了20G 导管1%重 比重地卡因下发生的.[8] [32]这些病例显示所有的患者都是由于麻醉不 完善而后注入超大量局麻药后发展为严重的神经系统并发症—马尾 综合症的.由此可见机械损伤神经根的可能性不大,而向马尾池注入 高浓度大量局麻药造成神经毒性损伤的解释才比较合适.所以我们在 进行连续腰麻时选择合适的导管型号和适量的局麻药物是很重要的. Mollmann等人[33]的1项观察:对150例在连续腰麻下行髋关节置换 术的患者性术前神经肌肉功能评估记录,于术后10天由同1麻醉医 生对患者的神经肌肉功能状况再进行评估,结果无患者在术后感觉到 明显的不同,而其中有4例Ⅱ糖尿病患者发现大腿股4头肌反射下 降,但下肢肌力无差异,无马尾综合症发生,所有患者对麻醉和术后 均满意且无严重并发症发生.所以,我们应该客观的看待马尾综合症 的发生问题,连续腰麻不应该被认为是有严重并发症的高风险麻醉方 式,尤其是Spinocath导管针问世以后,关于这方面的临床研究应该 更多地开展. (2)连续蛛网膜下腔麻醉后感染: 8 由于导管长时间置入蛛网膜下腔,所以感染的因素是我们进行该 技术时不得不考虑的问题.为了研究连续腰麻术后感染的风险, Mollann, Santamaria等人[34]选择了144例行连续腰麻下下肢手术的病 人,在每次置管后拔管前抽取脑脊液CSF,测定其白细胞,蛋白和葡 萄糖的浓度,拔管后立即在无菌的条件下切去导管头端并用生理盐水 冲洗,对导管头端,脑脊液和生理盐水作细菌培养,记过脑脊液中发 现细菌5例,导管头端发现细菌8例,生理盐水中发现细菌1例,由 此可见导管留置时间与细菌阳性 培养率有关,有3例在导管留置超 过90小时后出现局部感染症状,但其他留置导管长达200小时的病 例无全身感染和局部感染.而Bevacqua等人[35]的1项研究显示在蛛 网膜下腔保留导管96小时以内不会引起中枢神经系统感染.我国阮 祥才等人[36]在蛛网膜下腔连续导管保留48小时后抽取脑脊液进行培 ,培养结果为阴性.由此可见,虽然整体看连续腰麻导致的中枢神 经系统感染的几率不高,只要在进行放置和管理连续腰麻导管时小心 谨慎,严格无菌操作原则,定期观察,并不限制该技术在临床的推广 使用. 结论: 连续蛛网膜下腔麻醉技术具有如下特点: 1. 操作简单,便于以脑脊液回流确定导管位置. 2. 所用局麻药镇痛药剂量小,麻醉平面可控,效果确切.避免 过量局麻药造成的全身毒性反应. 3. 对呼吸循环干扰小,麻醉后血流动力学稳定,尤其适用于老 9 年人和心血管系统高风险病人的麻醉. 4. 可广泛应用于术后镇痛和慢性疼痛的治疗. 5. 虽然有PDPH的发生,但随着技术的改进尤其是Spinocath导 管的应用,减少了脑脊液的外漏,更值得临床推广. 6. 留置于蛛网膜下腔的导管长度,方向,所用局麻药的浓度及 剂量的合适选择是避免马尾综合症等神经系统并发症的重要因素. 7. 对连续蛛网膜下腔麻醉器具,导管高质量要求,严格无菌操 作原则,严密观察控制导管留置情况和时间,可有效避免中枢神经系 统感染等并发症. 之,连续蛛网膜下腔麻醉技术是1项非常有意义的技术,对其 临床应用范围,效果的研究有待更广泛更深入的进行,尤其是 Spinocath导管出现后在年轻患者麻醉,剖宫产术麻醉,分娩镇痛和 慢性疼痛治疗方面更值得我们探索