从医院困境到医疗危机

从医院困境到医疗危机 摘要： 2002年先后出台了《最高人民法院〈关于民事诉讼证据的若干〉》和《医疗事故处理办法》，在解决长期以来医患关系不同等题目中发挥了重要作用，但它们也导致了一系列题目：使医院的医疗活动陷进困境，并有可能引发医疗危机。为防止在进一步的改革过程中纠枉过正，笔者对目前的题目作了逐层，希看正在努力研究的专家学者们能更全面地把握国家、医院和患者三方的关系，尽快找到解决之道。　　关键字： 《医疗事故处理办法》，《关于民事诉讼证据的若干规定》　　一、新立法与新题目　　长期以来， 在医疗损害赔偿诉讼中一方是把握专门医学知识的医疗机构和医务职员，而另一方却是缺乏相应医学知识的患者，患者明显处于弱者的地位。在1987年6月29日国务院发布的《医疗事故处理办法》的指导之下，医疗事故导致的纠纷中，医方把握病历材料，和鉴定机构关系密切，在诉讼中处于尽对的上风地位；而患者需举证却拿不到材料，又没有选择鉴定机构的自由，往往败诉。这种现象引起社会的广泛关注，大量专家学者作文批驳，十五年景一法，终于在2002年，先是于1月1日开始实施《最高人民法院〈关于民事诉讼证据的若干规定〉》，其中第四条第㈧项规定“因医疗行为的侵权诉讼由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”。这就为医疗纠纷的处理规定了过错推定的推定原则；后又于4月14日颁布《医疗事故处理条例》，并于9月1日起正式实施，《医疗事故处理办法》已同时废止。不可否认，《条例》较之《办法》有了多方面的改进，如事故范围有所扩大、鉴定程序公正性有所加强、患者知情权有所落实、事故赔偿标准有所进步，较好地体现了程序公正和保护医患双方正当权益的目的。顿时，主流***纷纷叫好，大呼患者权力得到伸张，甚至还有人宣称这改革的步子还是迈得太小；一些医学界人士则极力抨击，然终究无法复生，纷纷各寻应对之策往了。此大转变至今已有两年，给患者带来一定好处，也产生了不少题目。先看三则案例。　　案例一：患者甲某跌进水坑，头破血流，神志清醒，3时由朋友送至医院急诊室，医生为其清理创口，口头告知有颅内出血的可能，最好拍CT验证，但因用度太高，建议留院观察数日。此时另一病人亦急需清创，医生告知甲某稍候，甲某因有急事私自离开，回距县城较远的家中，留下朋友取药。7时许，甲某昏迷，9时复进院，诊断为颅内出血，抢救无效，于 11时死亡。甲某家人起诉医院，医院有实习医生证实医生曾要求甲某住院，法院不予采信，终极以医院无证据证实已尽必要的诊疗义务且未经必要检查以致患者死亡为由，判决医院赔偿约30万元。（包括死亡赔偿金，甲某子女的抚养费和母亲的赡养费等。）　　案例二：患者乙某，系建筑工人，因施工不慎，致髋骨粉碎性骨折，当时医生提出三种医疗：A，采用进口全陶瓷人造骨换髋，后遗症小，转动灵活，基本不疼痛，用度大约十几万；B，采用B型罗门钉，行骨骼内固定术，术后转动较不灵活，安全性亦较高，用度大约三万；C，采用C型罗门钉，行骨骼内固定术，术后转动较不灵活，易有疼痛感，且有极小几率会发生罗门钉断裂，导致残疾，用度约为一万五千元。出于家庭经济状况考虑，乙某选择C方案，并签下了同意手术书。术后不幸真的发生罗门钉断裂，致乙某双腿残废，不能行走，且双便失禁。乙某向法院起诉，并称医生向其推荐C种医疗方案。法院以为，医院未采取最佳医疗方案，且无证据证实已向患者做出足以令其理解的充分说明，使其作出错误选择，应负主要责任。经法医鉴定乙某六级伤残，医院以为，应是七级伤残，其中赔偿差额为6900元/年X2年=13800元；而假如提起伤残等级再鉴定（须到天津某医院），另需鉴定费七八千元，最后医院决定直接赔偿了事。法院判决医院赔偿乙某7万元。　　案例三：患者丙某，产妇，经某镇医院产前检查，有重度妊娠中毒症状，医生建议转送市医院，但因路途远远、颠簸厉害，家人不肯。数日后生产，突发子宫大出血，医院并用药物注射和体外推拿压迫止血；同时一面寻找家人抽血，一面派人前往市医院取血。止血失败，仅从患者父亲身上抽得200ml血液输进患者体内，市医院血袋送至时，产妇已经因失血过多死亡。丙某家人遂向法院起诉。经法医鉴定，结论为：医院应当预见有发生大出血的可能而未预先预备血袋；产妇大出血时，本可以采取手术钳宫内止血而未采取，致产妇死亡，应认定为医疗事故。医院辩称：自己作为镇医院，无权建立血库，而路途远远为血液未能及时送到的客观原因；手术钳宫内止血也超出了其手术能力，法院不予采信。终极，经调解，医院赔偿丙某家属约15万元。①　　笔者并不以为这三个案子判得不对，只是从中确实可以看出医院的艰难。　　二、医院的困境　　（一）、患者知情同意与医院举证　　从对患者的知情权保护是否充分来看，医患关系存在三种模式：（1）主动-被动模式，即涉及患者的一切诊疗行为都由医生做主，患者无权参与诊疗方案的确定，只能被动执行；（2）指导-合作模式，即患者有一定的参与权，但主要是在医生的指导下执行医生的诊疗方案；（3）参与-协商模式，即医生和患者的关系是法律地位同等的服务与被服务者的关系，医生提出诊疗意见，患者知情，参与讨论并有权决定是否采用这种诊疗方案。②　　在中国，尽大部分医疗机构和医疗职员都是在自觉或不自觉地采用第一或第二种模式，患者的知情权并没有得到应有的保护。随着社会文明程度的进步、医学知识的普及，越来越多的病人要求参与治疗活动，了解治疗活动中的信息，以同等的、主体的地位接受治疗参与治疗，防止自己因信息分布的不对称而处于受害者地位。在近年来无数专家的呼吁声中，这个题目越来越得到广泛的重视，顺时应势，《医疗事故处理条例》第十条规定：“患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部分规定的其他病历资料。”第十一条规定：“在医疗活动中，医疗机构及其医务职员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利后果。”　　为了应对这项立法，医院普遍加强了医疗单据的制作和治理，并开始增加医疗风险提示。因此，患者的知情权保护可以说确实有很大改善。知情意味着患者可以凭借自己的理性，形成自己的判定，并做出自己以为最合适的选择。特别在重大医疗活动中，患者的参与度已经越来越高，一些重要的决定，部分已经开始由医生和患者共同协商决定了。然而，患者的参与度增加了，医生承担的责任却没有因此而得到减轻，在这种情况下，即使医院恰当提供了信息，也要承担了患者自己做出的选择所带来的风险，这明显是有违公平原则的。　　在案例一中，医生口头医嘱，患者没有遵从，损害发生后，医院无法举证，不得不承担责任。然而在我们的日常医疗中，除非正式住院，口头医嘱是大量存在的，比如何时该复查，何时该进行第二疗程，生活中有何禁忌……在由此而引发的纠纷中，医生们如何证实自己说过的话呢？ 更希奇的是，就像案例二，在住院后的重大医疗活动中，患者签下了同意手术书，一旦发生医疗事故，他们仍可以以医生没有做详尽说明，或误导了自己为由，向医院索要高额赔偿，医院又该如何证实自己的尽职尽责呢？ 承办这两个案子的律师恼怒地说：“以后只好这样了，每个患者上医院，医生们都先找条绳索把他们绑起来，没治好决不放人；再有什么医嘱，或者向患者说明什么事情，都拿录音机把整个过程录下来。”录音机是不行的，录音太轻易伪造，也许是该换摄像机了，但严格说来，影像材料还是可以伪造的。事已至此，再推而广之，患者怎么知道医生实际用的药和药方上开的是否一致呢？是不是还要***在注射之前，也要把针剂拿到摄像头前记录一下呢？假如医患之间不诚信至此，这救人如救火的医疗过程恐怕要比蜗牛爬得还慢了。此外，额外的用度题目，隐私权题目，就更会乱上添乱了。　　参与-协商模式无疑是中国医疗界的努力方向，在新的立法中，实际也体现了这样的趋势。但传统的主动-被动模式在人们的意识中太过根深蒂固，不论法官还是社会都倾向于把患者被当成了一无所知，纯由医生摆布的被动者。事实上，作为具有理性的个体，患者自然会在希看得到的医疗效果和所需付出的代价之间权衡利弊，固然他可能不懂得深奥的医学原理，但是只要医生提供的信息足够充分，对于几个医疗方案的医疗效果、后遗症、风险大小及用度高低的比较，他们还是完全有能力理解的，这甚至都不需要涉及多高的教育水平的题目。假如人们的观念没有改变而立法却对医院提出过高的要求，这种模式反差作用之下，医院的责任就不公道地重了起来。　　（二）、医疗方案与医疗效果　　由于医疗方案引发的困难主要来自两个方面：检查方案和治疗方案。这二者都涉及必要性和风险性两方面题目，笔者主要就前者谈必要性，就后者谈风险性。　　检查方案方面，由于疾病本身的复杂性、患者体质的差异性、病情变化的阶段性，相同的疾病可能有不同的表征，不同的疾病也可能有相同的表征。这些病症，有的可以通过临床观察来判定，有的则只能借助仪器检查。后者无疑是更精确的，但是过度检查带来的后果是不能不考虑的：一，过多的检查会对人体造成巨大的伤害：血检要在体表留下伤口，还要抽取相当多的血液；肠胃镜要把一根管子插进人体内；x光，那都是致癌物质，怎么能多打在人身上呢？二，我们的医疗资源不只是有限，简直是极为稀缺；医院的设备数目有限，单位时间的检丈量有限，使用寿命也有限，不可能给每个患者都进行全面的检查，否则，一个医院天天光抽血用掉的一次性注射器都得用千计算了。三，患者经过一系列的检查需要不少时间，大量的待查职员又让真正急需检查的患者浪费很多时间，其结果是，不论需不需要检查的人都可能耽误了疾病的及时治疗。四，现在的检测设备动辄几十万数百万，检查用度自然也随着一路飚升，其用度之高已经成为患者的看病阻力之一了，此后文将专门论及。既然如此，假如临床观察足以做出的诊断，为什么非要强求检查呢？ 假如普通检查就足以做出的判定，为什么要动用昂贵设备呢？　　然而，在案例一中，医生没有给患者做CT，也是医院被罚赔偿的原因之一，法院用词是“应当预见有发生颅内出血的可能”。假如按照这个逻辑推断，病人发热了，有可能是肠炎，肺炎，脑膜炎，扁桃体炎……是不是应当把全身上下都检查一遍呢？现实生活中还不至于这么夸张，但感冒发热上医院，先做血检，再拍x光，然后做脑电图之类，不少人还是经历过的。这一套程序下来，上百块钱就搭进往了，检查结果往往还是没事，真是让人哭笑不得。　　当然，低标准的检查必然伴生较高的误诊风险。一旦发生误诊，患者轻易对医生失往信心，导致额外的心理负担，增加治疗的难度。假如进进诉讼程序，“误诊”一项足以使法官的印象大打折扣，医生再想翻身就很难了。但事实上，误诊在目前的医疗水平下是无法避免的。门诊时作出的诊断，经常会在住院后改变；即使中国最好的医院，错误诊断仍可达10-15%；日本《现代外科大全》则称最常见的外科疾病阑尾炎，临床的误诊率仍可达6.3-34.4%.③　　所以，我们一项诊断是否恰当，不能光看结果是否正确无误，还应该考虑，以当时的病人表征，所作的可能疾病的推断、因此采取的检查措施、由观察和检查得出的结论是否公道。当然，这肯定是要由医生举证的。　　在重大医疗活动中，针对一个患者，医院往往会拟定多套治疗方案，在由于条件限制不可能一切最优化的情况下，患者必须就效果和价格之间作出选择。这些“方案”中包括医护职员、治疗方法、医疗器械、所用药品等诸多因素，当然大大关系到医疗的质量和效果了。主任医师和普通医师的医术一般不同，放化疗和药物控制对癌症的抑制作用肯定不同，高档合金手术器械和低档钢制手术器械对手术的精确性和人体的伤害程度肯定不同，进口稀缺药品和国产广普药品对疾病的治疗作用肯定不同……这其中关涉的，当然是一个钱的题目。　　我国的医院固然大多是事业单位，但由于独立核算，不可避免地要有员工福利和设备更新等题目，它也有自己的运作本钱，也就必然是营利性实体，不可能做一个需要五万本钱的手术却只收一万块钱。如此看来，排除乱收费的因素，拟定多套医疗方案供不同经济状况的患者进行选择还是有其公道性的。只要患者是在明白利害得失的理性情况下做出的，自然没有理由要求医院承担责任。既然患者选择了一个低投进的方案，他当然要冒更高的手术风险，假如手术一旦不够成功就回头向医院要求赔偿，医院是不是冤了一点？然而，我们从案例二中看到的，却确实是这样的一幕。　　实在，稍有理性的人都知道，我们不可能把令人满足的医疗效果定义为尽对没有伤害。在西方，医疗行为被视为对人的特殊侵害，因此才有了要经过患者的同意才能免除的医生的“加害行为”的责任。东南大学法律系副教授张赞宁也说：医学是一把“双刃剑”，它既有可以治疗疾病的一面，又有伤害人体的作用，这在社会学上叫“双重效应”。在法律上，一般只要以为其行为目的是正当的，则不构成违法。医学上的“双重效应”，是伴随着每一项医疗行为而存在的。注射会有针眼；把药物注进人体，是一种异物的侵进；输血可以拯救生命，也可能引起溶血过敏等反应，或导致受血者感染传染病；外科手术要把人体的腹腔、胸腔等打开，造成损伤。对于这些医疗行为，仅以医疗行为与损害结果之间是否有因果关系，来认定行为人是否有过错责任，那么几乎所有的医疗行为均无正当的地位。④　　但是在新法颁布之初，却出现了这样一种希奇现象：只要对医疗效果不满足，不少患者就想要告医院一状，似乎这么些年被医院压榨坏了，现在已有机会就想报复一番；甚至还有人巴看着借此省往一大笔医疗费或者捞上一把。这样医院领导层不得不疲于诉讼，以至于影响医疗活动的正常组织治理和医护职员的进一步培养，结果受损的还是患者。事实上有些法官也纠枉过正了：只要医疗效果不佳，除非有非常肯定的非医疗事故鉴定结论，医生大都是要负责任的。由于这一来迎合了保护患者权利的政治取向，二来也比较轻易得到痛恨医院高收费的社会公众的肯定，何乐而不为呢？而受到损失的医院却又苦无处诉，一位医生甚至质疑道：“杀人犯都是事先假设其无罪，为什么医生要先假设其有罪？”⑤ 　　（三）、专家责任与医疗事故鉴定　　医学终属非常复杂的学问与技术，人们能比较轻易的判定日常生活用品如牙膏、电视机的好坏，却委决不下医疗者所采取治疗措施或所施用药物的适当与否。医生是一种专家，正是由于医生等专家工作的专门性，使得病人或其他委托人基于对这此种职业的高度技术性、专门性的信赖，而不得不在很大程度上将自己的身家性命托付给他们。考虑到医生的工作性质如此特殊、关涉利益如此重大，法理上一般对他们提出更高的要求：第一，由于医生专家工作的内容高度专门化，因此要求专家应具有与所要求的资格相符的高度的能力、技能，并且不得以能力不足作为免责事由，发生一定水准以下的行为时，即当然认定为有过失，也就是说在他们身上高度的能力、留意义务被客观化了；第二，由于专家的工作以智力判定为中心，就使得在碰到医生误诊时，很难进行过失判定，因此过失证实时必须寻求其他方法。第三，医生等专家与病人等委托人之间高度信任关系，要求专家具有高度的职业道德与内部严格的自律机制，进而可以引导出专家负有与委托人的信赖相符的为委托人利益行动的多层次多类型的义务。⑥　　医疗活动的专业性，使得对它的评价同样需要很强的专业性，即使是法官，也并不总能就其恰当与否做出正确评判，于是便出现了专家鉴定组。2002年《医疗事故处理条例》实施之前，医疗事故鉴定工作由附设于卫生局下的医疗事故鉴定委员会负责，由于与医院利害相关，轻易左袒，被斥为“老子鉴定儿子”。《条例》将之修改为由医学会组织鉴定，医疗事故范围也宽了，患者也可以复印病历、获得较高赔偿了；但还是被人称作“叔叔鉴定侄子”，以为其中仍有其不公正的地方。的确这是可能的，但是，医院在这里面的难处又有谁关注了呢？《条例》第二十条规定：“卫生行政部分接到医疗机构关于重大医疗过失行为的报告或者医疗事故争议当事人要求处理医疗事故争议的申请后，对需要进行医疗事故技术鉴定的，应当交由负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定；医患双方协商解决医疗事故争议，需要进行医疗事故技术鉴定的，由双方当事人共同委托负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定。”第三十四条规定：“医疗事故技术鉴定，可以收取鉴定用度。经鉴定，属于医疗事故的，鉴定用度由医疗机构支付；不属于医疗事故的，鉴定用度由提出医疗事故处理申请的一方支付。”在实践中，法官一不愿意在事故认定上先作判定，二不想承担由于认定不能让双方满足所带来的非议，三更为了节省开庭时间，往往先要求进行鉴定。《最高人民法院〈关于民事诉讼证据的若干规定〉》规定“因医疗行为的侵权诉讼由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”这事故鉴定当然由医院提起了，也就是医院要先预支这笔鉴定费，官司还没打就先输了士气。既然到了诉讼阶段，一般都造成一定的身体伤害，根据目前很宽的医疗事故认定标准，⑦又伴随着对保护患者权利的急切呼吁，事故认定比例还是相当高的，中华医学会自2002年9月1日《条例》实施以来，截至2004年8月31日，在已作出医疗事故技术鉴定的37起中，27起被认定为医疗事故，占73%，其中有26起为三级以上医疗事故，应由医方负完全责任或主要责任的占52%.⑧新的医疗鉴定用度标准比原来的规定更是翻了数翻，北京、上海、广东等地的信息表明，上述地方拟定的新的鉴定收费标准，一般在1－1.5万元左右。⑨《江西省医疗事故鉴定用度标准》2002年出台，省级的每宗基本收费由原来的800元上升到3000元，市级（设区）的每宗基本收费由原来的500元上升到2000元，⑩而实际恐怕远远不够。可见光医疗费一项，给医院造成的负担有多重！所以，案例二中，医院最后才决定直接赔了。长此以往，滥讼、缠讼恐怕就难以避免了，由于医院怕诉讼，就让一些心怀叵测的人有机可乘了。其次，《条例》第二十七条规定：“专家鉴定组依照医疗卫生治理法律、行政法规、部分规章和诊疗护理规范、常规，运用医学科学原理和专业知识，独立进行医疗事故技术鉴定，对医疗事故进行鉴别和判定，为处理医疗事故争议提供医学依据。”第三十一条规定：“专家鉴定组应当在事实清楚、证据确凿的基础上，综合分析患者的病情和个体差异，作出鉴定结论，并制作医疗事故技术鉴定书。”假如仅仅以这些标准进行衡量，轻易导致医疗方案的理想主义和对医生的苛求。由于，这里忽视了两个题目。其一，医疗机构划分为三级，不同等级的医院的医疗能力和医疗水平差异是客观存在的。任何人都没有理由要求一个一级医院往完成一个三级医院的常规手术，也不应该要求它按照三级医院的医疗标准进行治疗。作为事业单位的医院没有权力拒尽收治病人，当它面对一项承当不起的医疗任务又没办法转院治疗时，由于技术气力而出现的题目如何可以怪罪于它？当水平较低的医院面临案例三的情形时，它该何往何从？其二，正如前文大篇论述的，根据患者的病情和经济状况，医生可能没有选择较昂贵的检查方案，患者也可能没有选择最佳的治疗方案。但是，发生意外后，鉴定结论会说：“应当预见……”“本可以选择……”之类。在这里，隐含着一种文人相轻，专门挑刺的味道。专家们仅仅从技术层面来探讨题目时，往往会对面临现实条件约束的医生提出过于苛刻的要求。这些现实，法官们看到了，但法官太忙，也不愿意被指责为左袒，缺少改变鉴定结论的动力。这时，受伤的只能是医院了，案例一和案例二就是这样。最后，医疗鉴定机构左袒医院，社会大众和法官大都这么以为，以至于大家都轻易带着有色眼镜看鉴定结论。《条例》第二十四条规定：“参加医疗事故技术鉴定的相关专业的专家，由医患双方在医学会主持下从专家库中随机抽取。在特殊情况下，医学会根据医疗事故技术鉴定工作的需要，可以组织医患双方在其他医学会建立的专家库中随机抽取相关专业的专家参加鉴定或者函件咨询。”专家选择的随机性和鉴定机构的可选择性大大降低了鉴定职员与医疗机构有特殊联系的几率。作为专家库中的成员，他们人数众多，难以一次性收买；都有名看和地位需要维护，他们究竟怎么想我无从得知，但至少会有很多人会尽量避免“左袒”的恶名，这种现象在受到媒体关注的案子中特别明显，这样，医院的责任很有可能被双重加重了。左袒还需要利益基础，小医生出了题目，大医生鉴定；大医生出了题目，难道小医生能说得上话？-除非他们的共同领导做出了指示，或者其中涉及师生友谊或钱财往来关系，但这些都是违法的，而且后两者还可以申请回避并重新鉴定。所以，对作为一个专家的医生，我们应该要求他在条件答应的范围内尽自己的最大留意义务；但是对同时还是一个人而不是神的医生，我们的要求又确实需要有一个公道的限度。　　三、医疗危机　　我们不能也不会往否认，固然在新的形势下遭遇了危机，医方仍然是实质上的主动方和强者，他们可以提价，可以采取自保措施，可以转业；然而生病的患者却不能不看病，追求更好的医疗效果不能不往一些特定的医院，对他们而言，这是不可选择的。11由于假如条件答应，在疾病的折磨中等死是肯定不能成为备选项的。所以，这个过程中所多耗费的本钱是社会外部性所不得不付出的代价。特别在中国这样一个不诚信的社会里，很多资源被浪费在纯属内耗的国家、医院、患者的博弈之中。而在这场战斗中，患者，除了获利的极少数个体之外，作为一个整体终极还是要负担起这些本钱的。　　（一）、太平医生　　2002年的新规定，使医生的执业风险加大，医院的运营本钱也大幅提升，为了应对这种危机，医生和医院都通过各种途径，将这种私人本钱外部化，而患者作为医患关系的被动者，自然成了受害者。中华医院治理学会副会长于宗河也说，医生只要工作就会有过失。假如医生在工作中时刻想到需要无过失的证据，那么必然引起两个结果：一是医生将从“努力地保护病人”转为“努力地保护自己”，尽量少冒风险；二是采取美国式的保护性医疗，“拉大网”式地对每一个病人作尽可能全面的检查。有各种客观的医院检查证据，你告不倒我。12　　由此，便出现了一种人，人称“太平医生”，他们的典型特征是三样宝贝：全面检查，守旧疗法和最佳方案。全面检查，就是只要患者上门，不但照医疗常规应当或可以做的检查全做了，而且关系不大的各种花样也决不放过，于是，血检、尿检、X光、B超、CT、脑电图、胃镜、肠镜，能用上的全给用上，一来诊断起来会更正确，自己不轻易出错；二来还进步医院昂贵设备的利用率，为医院创收。守旧疗法，就是在充分检查，可以确定病症的情况下尽量按照诊疗常规规定的方法来治疗，考虑，但不重点考虑患者个案病情的独特性，根据患者病症可以省略的决不省往，较好疗效与较高风险并存的方案决不选择，这样，反正患者在医疗事故鉴定时找不着茬子。最佳方案，就是选最好的方案，使用最好的器械，开最贵的药物，这样，当然恢复状况好，后遗症小了。这种思路，患者经济条件承受得起，治疗效果当然好，工作轻易出成绩，患者承受不起，那就另请高明吧，固然业务少一点，至少不用担责任。　　在这种情况下，医生首先考虑的题目已经不再是如何采用最佳的方法治病救人，而是怎样保证自己不会陷进医疗纠纷的泥之中。如此一来，医疗用度一路高涨，已成为患者不能承受的重负了。　　（二）、医疗贵族化　　国家统计局刚刚公布的数据显示，2003年全国农村居民人均纯收进2622元。13中国社科院金融所的易宪容教授算了一笔账：除往10万亿元居民储蓄中的外币存款，国内居民储蓄总数最多8万多亿元，均匀到每人身上只有6200多元，假如按照目前流行的估计，即占人口20%的人拥有储蓄存款的80%，也就是说这最富有的20%人均储蓄存款就达25000多元，其余80%的人的人均储蓄存款只有1550多元，户均不到5000元。14　　以沿海城市中等规模的医院为例，从价目表来看，一次B超检查用度一般是100元左右，肠胃镜300元左右，CT450元左右，感冒的常规检查用度也要50元以上；而各种各样的体检套餐就从数百元到数千元不等了。15而且通常情况下，检查用度只占到医疗用度的较小一部分，在以药养医的运作方式下，医药费更是令人咋舌。一次普通的感冒花掉四五百块钱对于大城市里的人来说恐怕已不是什么新鲜事了；而一次不太严重的车祸骨折，治疗用度少于一万元也不太多见，至于更大型的医疗活动，已经超出我们的考虑范围了。　　2000年北京市劳动和社会保障局对北京30万人进行了长达一年的追踪调查，结果发现，有20%的人在一年中没有看病，40%的人一年中看病所花的钱在500元之内，有20%的人花费在500－1300元之间，5%的人花费在1300－2000元之间，大于2000元的占15%.16而最后这一部分的浮动比率是极大的。根据这些数据，以一个家庭一子女两父母两祖辈为例，年医疗支出至少需要6000元，假如考虑到中国老龄化社会的现状，这个数字恐怕就远远不够了。1999年，均匀每个患者的住院医疗费超过了农民的人均收进。医疗用度的增幅大大超过了农民的承受能力。17　　这些数据足以说明题目，过于昂贵的医疗用度必然大大限制医院的业务对象，换言之，就是有更多人有病上不起医院了。假如不分青红皂白就把一个没有对患者进行全面检查或没有采取最佳医疗方案的医生斥为不负责任，这至少是偏激的，太过理想主义的。要知道有多少人被高昂的医疗费吓退在医院门外，宁愿默默忍受疾病的折磨，甚至在伤痛中死往；由于他们知道，那一步踏进医院，病不一定能治好，但却很可能断了一家人的生路。这种等死的痛楚是那些一边享受着公费医疗一边说些不痛不痒的话的人所根本想象不出来的。　　医疗用度只是医疗危机的一个主要方面。医院困境所带来的其他题目也不容小视。太平医生因循守旧，碌碌无为，自然治不好疑难杂症，守旧疗法只能让患者多痛苦几天罢了。他们害怕风险，不敢创新，必然影响中国医疗实务研究的进步。于是只能躺在前人的荫蔽之下，再不时花大价钱从国外引进一项人家可能都不用了的“新技术”，骗骗患者的钱罢了。　　笔者之所以如此关注医方的困难，由于显而易见，医方是有办法把风险转移到患者身上的，换言之，医方的困难，终极将转化为患者更大的困难，我们终极关心的，还是患者的利益，是整个国民群体的健康题目。　　四、解决之道与本文小结　　在考虑如何解决医疗危机之前，我们必须首先明确，这些思考的目的在于什么？笔者以为，目的应该是，构建公道的社会机制，对稀缺的社会资源，进行最充分的利用，以保障最多数人获得最恰当的医疗，努力促成整体国民健康水平的进步。《最高人民法院〈关于民事诉讼证据的若干规定〉》和《医疗事故处理办法》只是医疗纠纷解决之路的一个起步，很多题目还有待进一步的解决。笔者希看，在今后的立法中，决策者能改变一厢情愿的直线思维方式，真正理清国家、医院、患者之间的内部运行逻辑，既减少无谓的内耗，又做到有效的保障。当然，以中国现状而言，单靠医疗立法是不足以解决题目的。这个题目从根本上说来自于物质发展水平的限制。为寻找解决之道，已有很多专家学者正在不懈钻研，不少省市也在实行各种方法，笔者写这篇文章，目的只是给大家提个醒，希看有所助益罢了。　　：　　[①] 这三则案例都来自笔者2004年暑期社会实践所在的福建建达律师事务所福鼎分所2002年后的真实案例。为防侵权之虞，特省略细节。　　[②] 左菁，张小璐：《中美医疗事故举证责任立法比较 》。　　[③]《最新医疗纠纷防范与处理实务全书》，第150页，警官教育出版社，1998年版。　　[④] 刘虹，李天舒：《如何面对“举证责任颠倒”》。　　[⑤] 杨雪婷：《患者四个器官该不该切-一场纠纷引发四***律困难 》。　　[⑥] 程啸：《论医疗损害民事纠纷中医疗者的义务》。　　[⑦] 《医疗事故处理条例》第四条：“根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级：一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的；四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。”　　[⑧] 《中华医学会鉴定疑难复杂案件37起，认定73%属医疗事故》，来源：2004年9月9日健康网，http://www.healthoo.com.　　[⑨] 《鉴定费门槛有多高》，来源：黑龙江《新都市报》。　　[⑩] 《新〈江西省医疗事故鉴定用度标准〉日前出台》，来源：http://www.sina.com.cn，2002年09月03日，江南都市报。　　[11] 笔者与朋友进行探讨时，有人提出了小诊所的挑战，扩大而言，就是适应医疗机构的挑战。笔者以为，这在目前还不会对国有医院造成威胁。私营医疗机构现在多以小诊所的形式存在，一般规模不大，检查设备少，只能治疗日常小病或进行后续辅助治疗。国有医院由于政府的重点扶持，一般规模很大，设备齐全，垄断了公费医疗群体和尽大多数病情较为严重的患者。而且，在一定地域范围内数目未几，特别中小城市一般只有几家，无法形成有效竞争。国有大中型医院的垄断地位决定了是它选择患者而不是患者选择它。　　[12] 刘虹，李天舒：《如何面对“举证责任颠倒”》。　　[13] 《往年全国农民人均纯收进2622元 比上年增146元》，来源：2004年02月09日10：58，新华网。　　[14] 王延春：《财经观察：什么人在存钱-储蓄高增长某种意义上表明财富分配恶化》，2003年03月31日 13：43，金羊网-新快报。　　[15] 本数据来自笔者对《北京大学深圳医院体检价目表》、《深圳市流花医院体检价目表》《罗湖区人民医院体检套餐》《福建省福鼎市体检价目表》的综合分析，当然由于能力有限，可能还不具有全国的代表性，但足以说明题目。　　[16] 《新医保：一年医疗保险用度17万》，北京晨报，2001年3月22日。　　[17] 张奇林：《农村医疗保障：历史、现实与重构》，《中国软科学》。