冠状动脉心肌桥与冠状动脉粥样硬化关系

冠状动脉心肌桥与冠状动脉粥样硬化关系 　　1、资料与方法 　　1.1 一般资料 　　选择2008年1月～2011年3月在航空总医院拟诊断为冠心病首次行CAG检查的患者1 500例，其中男846例，女654例，年龄(56.12±13.43)岁;临床症状为胸痛532例(35.5%)，胸闷682例(45.5%)，心律失常130例(8.7%)，活动平板运动试验阳性153例(10.2%)，心源性休克3例(0.2%)。 　　1.2 CAG检查方法 　　采用Phlip 5000数字减影C形臂X线机，德国先灵公司碘普胺370造影剂。患者取蜘蛛位、肝位、右肩位、头位及左肩位5个投照体位。右CAG常规采用左前斜50°和右前斜30°投照体位。冠状动脉管腔直径狭窄≥ 50%定为CAG阳性，反之为阴性。 　　1.3 MB的判断 　　MB采用Noble分级[3]法分为3级：Ⅰ级< 50%(轻度)，Ⅱ级50%～70%(中度)，Ⅲ级> 70%(重度)。 　　1.4 统计学方法 　　采用统计软件SPSS 11.5对实验数据进行分析，计量资料数据以均数±差(x±s)示，计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。 　　2、结果 　　2.1 MB检出率 　　1 500例CAG患者中共检出MB 179例，检出率为11.9%，男97例(54.2%)，女82例(45.8%)。 　　2.2 MB发生部位 　　检出的179例MB患者中，165例(92.2%)为单发肌桥，14例(7.8%)为多发肌桥，其中9例为左前降支(LAD)和右冠状动脉(RCA)并发，5例为LAD和左回旋支(LCX)并发。MB最常发生在LAD，共有152例(84.9%)。 　　2.3 MB征象造影 　　结果显示，冠状动脉呈典型的一过性收缩期狭窄，而舒张期管径正常，显影清晰。MB长度为：121例(67.6%)< 1 cm，39例(21.8%)1～2 cm，19例(10.6%)> 2 cm。 　　2.4 MB与冠状动脉狭窄程度 　　记录包括所有冠状动脉血管的动脉粥样硬化情况，检出MB的病例中，89例(49.7%)管壁光滑无狭窄，46例(25.7%)管腔轻度狭窄，32例(17.8%)管腔中度狭窄，12例(6.7%)管腔重度狭窄;未检出MB者，121例(9.2%)管壁光滑无狭窄，281例(21.3%)管腔轻度狭窄，462例(35.0%)管腔中度狭窄，457例(34.6%)管腔重度狭窄。 　　2.5 MB与冠状动脉粥样硬化的关系 　　MB收缩期狭窄程度按Noble分级：Ⅰ级131例，Ⅱ～Ⅲ级48例，Ⅱ～Ⅲ级狭窄患者的MB近段血管动脉粥样硬化发生率明显高于Ⅰ级狭窄患者，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表1。 　　2.6 单发MB狭窄程度与心肌缺血关系 　　两组平板运动试验阳性率及心绞痛发生率差异显着，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表2。 　　3、讨论 　　目前认为MB是一种常见的先天性冠状动脉解剖变异。然而，这种冠状动脉走形畸形与冠状动脉粥样硬化的关系如何，目前仍不十分清楚。本研究通过CAG结果，试图分析MB与冠状动脉粥样硬化的关系。 　　CAG是诊断MB的金标准[4]。国外研究显示，CAG诊断MB的检出率为0.5%～33%[5]，这可能是和造影者所采用的方法、投照体位、技术熟练程度不尽相同有关，更重要的是其所入选的人群不同。本研究入选的人群为拟诊断为冠心病者，结果显示：检出率为11.9%，其中男性占54.2%，女性占45.8%。有资料显示，冠状动脉MB多发于前降支，多位于前降支近中段[6]，本研究结果也显示84.9%的MB以前降支为单发肌桥，7.2%为前降支以外肌桥，7.8%为前降支合并其他冠状动脉肌桥。 　　MB对冠状动脉的机械压力可能是导致心肌缺血引起症状的重要因素。在同等压迫程度的情况下，当心脏收缩时，MB越长，心肌舒张时冠状动脉充盈所需要的时间也相对延长，因此心肌缺血程度越重。有研究报道，壁冠状动脉不仅在收缩期时血管内径缩小，在舒张期时其内径也不能完全舒张，且血管的最大截面积直至舒张中期才出现[7]。在劳累、运动、情绪激动时，可引起心率增快、心肌收缩力增强，从而使MB对冠状动脉的压迫程度加重。同时，舒张期相对缩短，这使舒张早期和中期的心肌灌注受到较大的影响，这种情况下，MB越长，对心肌灌注的影响越大，从而加重心绞痛的症状。 　　本研究结果表明，MB血管的近端较远端更容易发生动脉粥样硬化。其原因可能是因为：MB血管的近端存在逆向性血流。逆向性血流可损伤心MB血管近端的血管内皮，易使脂质沉积在血管壁内，从而形成动脉粥样硬化。尸检结果也证明，桥血管近端内皮可见虫蚀状缺损，血管张力的增加，容易导致斑块破裂和血栓形成[8-9]。有学者认为：肌桥远端血管远较近端血管发生动脉粥样硬化的几率低，推测可能是MB对远端血管有保护作用[10-11]。本研究结果也表明，检出MB的患者其冠状动脉粥样硬化程度低于未检出者。与传统的危险因素比较，MB与冠状动脉粥样硬化的发生关系不显着，这是否是因为冠状动脉MB对血管有保护作用，目前尚不能确定。本研究入选人群为疑诊冠心病的患者，不排除由MB引起的症状。冠状动脉MB是否真具有对远端血管的保护作用，需要以普通人群为研究对象作进一步的探讨。 　　MB现象是一种常见的冠状动脉异常，与冠状动脉粥样硬化性心脏病容易混淆，且诊断符合率相对较低，虽然大多数情况下其结果为良性经过，但仍可引起严重后果。这需要对MB的解剖发生、病理生理及其与心肌缺血、冠状动脉粥样硬化的发生关系做更加深入的研究，从而为临床诊断及治疗提供更有意义的参考。