胰十二指肠切除术治疗壶腹部癌和胰头癌临床分析

胰十二指肠切除术治疗壶腹部癌和胰头癌临床分析 毕业 作者：张波　王振锋　齐凤芹　赵传杰　贾树范 【关键词】  胰102指肠切除术·壶腹部肿瘤·胰头肿瘤    　　壶腹周围癌是指胆胰壶腹周围2 cm范围内的恶性肿瘤，包括壶腹部癌（胆总管末端壶腹癌和102指肠乳头癌）、胰头癌及102指肠降段的恶性肿瘤，胰102指肠切除术是治疗壶腹周围癌的主要方式，但该手术对于壶腹部癌和胰头癌的疗效有所差别，将我院近7年收治病例的情况报道并分析如下。     １　资料与方法     1.1　1般资料　我院1999年11月—2006年11月行胰102指肠切除术25 例，其中胰头癌8例，男4例，女4例，年龄59～75岁，平均年龄（66.3±5.5）岁。壶腹部癌17例，男10例，女7例，年龄32～68岁，平均年龄（57.2±9.6）岁。25例患者，因皮肤黏膜黄染、尿黄为首发症状就诊者22例，其中合并发热1例；因上腹部撑胀、隐痛、纳差就诊者3例。实验室检查：转氨酶升高，总胆红素升高，直接胆红素＞50%者23例；B超、CT或MRI检查示肝内外胆管扩张者23例。     1.2　手术方法　胰102指肠切除术采用经典的Whipple术式，选用Child吻合方法（胰腺空肠吻合采用胰腺残端空肠套入式吻合），Ｔ管下臂通过胆总管空肠吻合口，胰管内置硅胶小儿胃管作内引流或外引流。术后应用生长抑素抑制胰液的分泌，防止胰瘘的发生。     1.3　随访　25例患者胰102指肠切除术后围手术期死亡1例，失访4例。胰头癌随访6例，随访时间8～32个月，平均（13.0±10.1）个月；壶腹部癌随访14例，随访时间0～78个月，平均（31.1±24.6）个月。     1.4　统计学处理　应用SPSS 12.0统计软件，生存分析采用 Kaplan-Meier method画生存曲线, 并用时序检验进行统计学比较，P≤0.05为差异有统计学意义。     2　结果     　　25例患者胰102指肠切除术后均经病理组织学检查确诊，胆总管末端壶腹癌11例，102指肠乳头癌5例，102指肠癌1例（以上均为腺癌），胰头癌8例（腺磷癌1例，腺癌7例）。术后随访，胰头癌患者生存1年以上者3例（50％），无生存3年、5年者；壶腹部癌患者，生存1年以上者11例（78.6％），3年以上者6例（42.9％），5年以上者3例（21.4％）。本组胰腺癌患者行胰102指肠切除术后中位生存期13个月，而壶腹部癌患者术后中位生存期31个月，2者治疗效果差异有统计学意义（P＜0.05）。比较胰102指肠切除术后胰头癌和壶腹部癌患者生存曲线，壶腹部癌患者预后略好于胰头癌患者，P＝0.025 5（图1）。     3　讨论　     　　胰102指肠切除术目前仍是治疗胰头癌及壶腹部癌的主要手段，但对2者的治疗效果却存在显著差异，对壶腹部癌的治疗效果明显优于胰头癌。目前胰102指肠切除术技术已比较成熟，手术死亡率接近1％，但胰腺癌患者手术后长期存活者却很少。文献报道，美国胰头癌切除率为20％左右，手术死亡率<5％，根治性切除术后中位生存期为12～18个月，5年生存率10％左右［１］。本研究结果显示，壶腹部癌患者术后中位生存期远长于胰头癌患者。究其原因，主要与2者的解剖学特点和生物学行为两个方面有关。 胰腺属于腹膜后位器官，位置隐蔽，周围组织疏松，早期胰头癌向周围浸润可没有任何症状或只有很轻微的消化道症状，往往误诊为胃炎、胆囊炎等。大多数患者在出现黄疸后就诊，确诊后多数病例已失去根治手术的机会。而壶腹部癌因解剖位置狭小，早期就导致胆管狭窄，出现梗阻性黄疸，患者就医早，病变分期较早，手术切除机会大，生存期延长。另外，胰腺周围临近许多重要器官，尤其是胰腺钩突包绕肠系膜上静脉、门静脉等大血管，胰头癌早期可浸润此间血管，而胰头癌能否切除的关键是肠系膜上静脉及门静脉有无癌细胞浸润［２］。     　　胰头癌恶性程度高，早期即可穿破胰管壁，向周围组织浸润转移。沿神经束扩散是胰腺癌特有的转移方式，癌细胞可直接破坏神经束膜，或经神经束膜的脉管周围侵入神经束膜间隙，并沿此间隙扩散，构成了腹膜后浸润的主要方式，亦成为手术腹膜后软组织中癌残留的主要原因，影响手术效果。另外，由于胰腺有丰富的血运，易发生血道转移。壶腹部癌病理类型以腺癌多见，其K-ras、Apc、p16和p53的基因突变状况与胰腺癌不同，生物学特性及形态结构上更接近于小肠肿瘤［３］。壶腹部癌分化程度较高，恶性程度低，生长慢，淋巴结转移较晚，且多为局部淋巴结转移。     　　由于壶腹部癌和胰头癌解剖部位和生物学行为特点不同，的胰102指肠切除术难以达到胰头癌根治的目的,经典的Whipple手术适用于壶腹部癌，但对于胰头癌，其切除范围是不够的［4］。近年来，许多学者致力于探索改进及扩大手术切除范围，以期提高手术的切除率及远期疗效。目前大家比较公认的胰头癌根治术,即在经典的Whipple 手术基础上,强调对肝门、后腹膜和肠系膜上动脉右侧软组织的清除,尽可能去除转移的淋巴结和沿神经浸润的癌细胞；对胰腺组织要切除钩突部分,并在门静脉左侧3 cm处切断胰腺。     　　鉴于胰头癌的生物学行为特点及国内、外胰腺癌的研究现状,就目前来讲,单纯强调胰腺癌的早期诊断并不能明显改善其预后,必须加强其综合治疗,提高患者的生活质量,延长生存时间。手术切除后,需同时辅以化疗、放疗或生物治疗以提高中长期生存率。生物治疗如免疫治疗、基因治疗等目前尚不成熟,但国内、外学者在不断的探索中取得了1些进展。很多文献报道了胰腺癌联合化疗的临床应用。效果较好的有5-氟尿嘧、丝裂霉素、阿霉素等,敏感性可达40%左右,显著延长生存期。新近报道喜树碱类衍生物CPT-11 对胰腺癌生长有明显抑制作用。为提高局部药物浓度,胰腺区域性化疗已有成功的报道。徐近等［５］对手术切除的患者,辅以动脉灌注化疗,取得了较好的远期疗效。 【】   [1] Tsiotos GG, Farnell MB, Sarr MG. Are the results of pancreatectomy for pancreatic cancer improving[J]. World J Surg, 1999, 23（9）:913-919. [2] 黄洁夫.腹部外科学[M].北京，人民卫生出版社，2001：1515. [3] Fischer HP, Zhou H. Pathogenesis of carcinoma of the papilla of Vater[J]. J Hepatobiliary Pancreat Surg, 2004, 11（5）:301-309. [4] 李志伟，冯玉泉，顾万清，等.胰头癌外科疗效的临床分析[J].中华肝胆外科杂志，2006，12（2）:92-94. [5] 徐近，倪泉兴，傅德良，等. 胰腺癌术后介入化疗作用的探讨[J].中国实用外科杂志, 2004，24（5）∶285.