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21世纪神经科学新进展大会The215‘CenturyProgressinNeuroscienceConference神经导航、三维CT精确半月神经节定位射频治疗三叉神经痛研究吴承远孟凡刚刘玉光徐淑军王宏伟孙召花山东大学齐鲁医院神经外科山东济南250012Email：neurosurgeon2000@163．com摘要目的：1936例选择性射频热凝治疗的三叉神经痛病例的经验和体会，探讨三叉神经痛射频热凝治疗的和技巧。方法：分别进行眶上孔入路、眶下孑L入路、侧入路或前入路卵圆孔射频热凝治疗。对Hartel前入路卵圆孔穿刺法进行改良。x寸45例半月神经节定位困难的三叉神经痛病人，在射频热凝治疗术中应用X线、三维CT或导航进行卵圆孔定位或在术中验证靶点。结果：术后即刻疗效：优良1528例，良好336例，无疗效72例，总有效率96．3％。8个月～2年远期随访1097例，1年内复发122例，2年内复发274例，1年复发率为11．1％，2年复发率为24．9％，无严重并发症发生。结论：温控射频热凝治疗三叉神经痛疗效可靠，x线、三维cT及导航卵圆孔定位在一定程度上弥补了徒手穿刺的缺陷。射频热凝治疗应严格操作规程，注意穿刺的方向和深度，以防止并发症发生。关键词三叉神经痛；射频热凝术；三维CT；神经导航CLINICALEXPERIENCEANDSKILLOFSELECTIVEPERCUTANEOUSRADl0FREQuENCYTHERMOCOAGULATIONFORTHETREATMENTOFTRICEMINALNEURALGIAOF1936CASESWUCheng-Yuan，MENGFan-Gang，LIUYu—Guang，XUShu—Jun，WANGHong—Wei，ShunZhao—Hua(DepartmentofNeurosurgery，Qi-LuhospitalofShandongUniversity，Jinan，250012)AbstractObjective：Tosummarizetheexperienceofselectivepercutaneousradiofrequencyther—-mocoagulationwhichwereperformedon1936caseswithtrigeminalneuralgia．X—ray，3D-CTandnavi-gationovalforamenlocationswereusedin．Methods：Supraorbitalforamen，infraorbitalforamenandovalforamenradiofrequencythermocoagulationwereperformedon1936casesoftrigeminalneuralgia．X—ray，3D—CTandnavigationovalforamenlocationswereusedin22，l9and4patientrespectivelyonintractabletrigeminalneuralgiaSOthatthedirectionandpositioncouldbedefinedfortrigeminalneuralgia．Result：Paindisappearedin1528cases，alleviatedin336casesandnochangedin72casesbutnoseriouscomplicationoccurredinallofthepatients．Theeffectiverateis96．3％．Conclusion：Selectivepercutaneousradiofrequencythermocoagula“onisaneffectivewayforthetreatmentoftrigeminalneuralgia．X-ray，3D-CTandnavigationovalforamenlocationscanraisethesuccessfulrateofpuncture，enhancethesafetyandreducetheincidencerateofcomplication．KeywordsTrigeminaineuralgia；Radiofrequencythermocoagulation；3D-CT；Neuro—naVigatjon我院自1986年6月至2003年8月间，在门诊或住院经治1936例顽固性三叉神经痛病人，现将选择性射频热凝治疗的临床经验与手术技巧介绍如下。资料和方法1．临床资料男834例，女1102例，共1936例。年龄20—86岁，平均53．2岁。右侧1171例，左侧744例，双侧21例。第1支疼痛89例，第11支疼痛801例，第111支疼痛717例，第1+11支疼痛49例，第1I+111支疼痛253例，第1+II+111支疼痛27例，病程2个月-40年，平均6年8个月。合并有高血压或冠心病或其它疾患者243例。本组病例均曾经一种或多种方21521世纪神经科学新进展大会The21“CenturyProgressinNeuroscienceConference法治疗。所有病人均首先服用药物，如药物治疗效果不佳，或药物副作用大病人不能耐受始行射频热凝术。本组病人曾行射频治疗753例，曾行封闭治疗263例，曾行针灸治疗87例，曾行埋线治疗76例，曾行手术治疗73例，均为治疗后复发。对定位困难者采用x线、三维CT或导航定位，其中X线定位22例，三维CT定位19例，导航定位4例。本组40％的病例于治疗前行CT或MRI检查以除外颅内肿瘤引起的继发性三叉神经痛。2．技术方法采用美国Radionies公司RFG一3AV、RFG一3GF型射频仪、瑞典Elekta公司射频仪及国产黄河射频仪进行治疗。本组病人治疗采用4种人路方法，包括：2．1眶上孔入路：适用于三叉神经第一支疼痛者。2．2眶下孔人路：适用于三叉神经第二支疼痛者。2．3卵圆孔侧入路：适用于三叉神经第三支疼痛者。2．4卵圆孔前入路：适用于三叉神经第二、三支同时疼痛者或第一、二、三支均疼痛者。本组共有596例应用前人路治疗。病人取仰卧位，采用Hartel前入路穿刺法，即以病人患侧口角外侧3era处为A点，患侧外耳孔前2．5cm处为B点，以同侧瞳孔下方为C点，三点做AB、AC两连线。l％利多卡因局部浸润麻醉，使用前端裸露0．5cm的8号绝缘电极针，取A点进针，针尖对准同侧卵圆孔，针身保持在通过AB、AC两线与面部垂直的两个平面上。进针约-7era，当针头接近或进入卵圆孔时，病人可出现剧痛感，同时术者感觉有落空感。行方波刺激验证靶点。对22例病人进行X线摄片，对19例病人应用颅底CT薄层扫描。CT扫描时层厚2ram，扫描平面经过卵圆孔，然后进行三维CT重建，对卵圆孔进行精确定位，根据三维CT图像及疼痛分布区调整穿刺针的位置和进针深度(图l～2)。一般不超过1cm。对1例病人采用导航定位，采用Brainlab导航设备，在导航下将穿刺针置入卵圆孔。继之给以温控射频热凝靶点毁损，温度控制在55～75℃，分5—7次毁损．持续时间每次0．5min一1min，共3．5—5rain。然后针刺皮肤，测试患支区域的痛觉及触觉变化，直至痛觉消失，触觉迟钝，说明神经受到破坏。本组部分病人应用盂氏或钱氏卵圆孔定向仪进行导向。术后应用抗生素治疗3～4d，防止颅内感染。治疗效果与并发症1．疗效分级射频治疗三叉神经痛的疗效分为三级【1b优良(疼痛消失)1528(78．9％)例；良好(症状改善)336(17．4％)例；无变化72例。总有效率为96．3％。本组并发症有面部感觉减退及角膜反射迟钝79例，张口困难28例，结膜下出血7例，面部皮下脑脊液渗出肿胀1例，在射频治疗术后1周内恢复。本组未发生严重并发症和死亡。采用X线定位或三维CT定位的41例及导航定位的4例患者，术后疼痛即刻消失36例，仍有轻微症状8例。2．随访观察本组病例中有1097例术后随访观察8个月一2年以上，1年以内复发者122例，复发率为11．1％；2年内复发者274例，复发率为24．9％。少数病例疗效持续达7年以上。讨论原发性三叉神经痛是以面部发作性剧痛为特征的一组常见的临床疾病综合征，常反复发作，患病率为182／10万人，其年发病率为3～5／10万人，随年龄的增长而增加，其确切病因仍不清楚12·31。药物治疗的效果常逐渐下降，对于药物治疗无效或出现其它不良反应者，选择性射频热凝治疗不失为一种有效、安全、简便的治疗方法。Kirchner于1931年曾应用经皮穿刺半月神经节电凝法治疗三又神经痛，由于术后并发症多而未能普及。1965年Sweet改用经皮穿刺半月节射频热凝毁损术治疗三叉神经痛，取得了良好效果f4J。其机理为三叉神经中传导痛觉的A6纤维和C纤维在加热后首先发生变性，而传导触觉的Aa纤维和AB纤维能耐受较高温度，温控加热可以选择性地破坏痛觉纤维，而保留触觉纤维。一216—21世纪神经科学新进展大会The21“CenturyProgressinNeuroscienceConference国内1983年王忠诚等首先报告，此后治疗病例增多，有效率为96％左右【5～7】。本组病例的临床经验如下：l、适应证的选择：对于原发性顽固性三叉神经痛病人不愿接受开颅微血管减压手术，或老年体弱病人，患有高血压、冠心病而不能承受开颅手术者，可以考虑进行选择性三叉神经痛的射频热凝治疗。同时注意在治疗前应进行CT或／和MRI检查以排除颅内桥脑小脑角胆脂瘤或其它病变。对三叉神经第一支疼痛者，要注意保护角膜。对三叉神经第二支疼痛者，以眶下孔入路较好；对三叉神经第三支疼痛者，以卵圆孔侧入路较好。对第二支合并第三支均疼痛者，可行前入路半月神经节射频治疗，或先治疗疼痛剧烈的一支；对单纯第二支或单纯第三支疼痛者，可以仅行眶下孔或侧入路卵圆孔射频热凝术，而不必行前人路半月神经节射频治疗，这样操作更为简便，而且并发症发生率低，虽然容易术后复发，但可以重复治疗。对一、二、三支均疼痛者，以应用眶上孔人路+前人路半月神经节射频治疗为宜。2、在射频治疗前，须进行方波刺激，如出现该支神经支配区的疼痛或下颌抽动，说明位置正确。应用X线、CT进行靶点验证，使定位客观，提高成功率，减少并发症。3、本组对治疗方法改进如下13．8，91。病人体位由坐位改为斜坡位，以预防病人出现神经性晕厥或虚脱。为减少病人痛苦，可局部注射2％利多卡因0．5ml并采取逐步升温的。对位定位有疑问者，可带穿刺针拍片，或行CT检杏进行靶点验证。根据我院动物实验数据，毁损参数以温度55℃．75℃为宜，每次30秒，共4—6次。首先给以55℃热凝后关机，然后再开机逐渐升温，达到预定温度后维持1min。方波刺激。以10—60Hz，0．8mA—1．0mA为宜。4、应用孟氏或钱氏卵圆孔定向仪可以提高穿刺的精确性。5、射频热凝治疗须严格操作规程，注意穿刺的方向和深度，不正确的穿刺方向和深度是造成并发症的主要原因Ilo】。如穿刺方向过于朝前极易刺入眶下裂，造成视神经和相关颅神经损伤，方向过于朝后，可刺伤颅外段颈内动脉，甚至可刺至颈静脉孔，致后组颅神经损伤。如刺入卵圆孔过深或太靠内侧，可损伤颈内动脉和海绵窦及其侧壁有关颅神经。尽管这类并发症发生率很低，但仍应高度警惕。张伟杰等il-统计121例三又神经痛患者行射频温控热凝术时的CT分层扫描图，并计算穿刺深度后认为，进入卵圆孑L穿刺深度为0．8em以内时可避免对三叉神经第一、二支损伤；穿刺深度为1．2～1．5era可避免对三叉神经第一支的损伤。6、对第二支疼痛者，行眶下孔射频热凝效果不佳者，行第三支射频热凝治疗反而能取得明显疗效，其机理尚不明确，可能是反射性或周围神经分支分布互相交叉的结果。在射频热凝时，三叉神经的相应皮肤支配区出现皮肤潮红，与该部位有大量化学物质的释放、血管扩张有关。选择性射频热凝治疗与开颅手术相比，设备简单，操作简便，疗效可靠，并发症少，可以重复治疗，而且适应证广泛，尤其是对于不能耐受或不愿手术的年老体弱病人，也可采用本方法治疗。我们在射频治疗研究过程中对部分难治性三叉神经痛患者采用X线、三维CT和导航进行卵圆孑L定位，进～步提高了穿刺的成功率和疗效。一217—