室间隔缺损封堵术并发三尖瓣反流的原因分析

室间隔缺损封堵术并发三尖瓣反流的原因分析 毕业 关键词：　超声心动描记术 室间隔缺损 3尖瓣闭锁不全 摘  要:目的:探讨经导管膜部室间隔缺损(membranous ventricular septal defect ,mVSD)封堵术并发3尖瓣反流的可能原因及注意问题。方法:对 542 例成功行 mVSD 封堵术患者术前、术后即刻行超声心动图检测 ,术后 5 d ,1、3、6、12 个月随访。结果:术后 14 例出现3尖瓣反流 ,其中 11 例术后即刻及 3 d出现少量反流。22 例术前超声心动图显示3尖瓣前叶腱索附着异常中 3 例最短术后 4 d、最长 1 个月发现3尖瓣前叶腱索断裂 ,出现中量反流。3尖瓣隔叶、腱索和(或)缺损周缘增生的组织粘连融合 ,形成缺损口右室侧多孔及不同形态 ,其中 7 例呈较大的囊袋样不规则形或瘤形 ,缺损口周缘部分由3尖瓣隔叶和(或)腱索构成。结论:mVSD封堵并发3尖瓣反流的原因可能为导管损伤腱索、输送杆损伤腱索和封堵器磨损腱索。术前选择适应证时 ,除常规观察项目外 ,还应注意观察3尖瓣前叶腱索位置、缺损周缘构成的组织结构及缺损口右室侧形态 ,以减少并发症。    经导管膜部室间隔缺损(membranous ventricular septal defect ,mVSD)封堵术在国内已广泛开展 ,并取得了满意的疗效[1- 4]。随着治疗例数的逐渐增多 ,各种并发症相继出现[4 ,5 ] ,3尖瓣反流作为 mVSD 封堵术并发症之1 ,其出现原因尚不完全清楚。本研究旨在探讨该并发症产生的可能原因及注意问题 ,以降低3尖瓣反流的发生率。资料与方法    1、研究对象    2002 年 7 月至 2004 年 12 月间心血管内外科中心拟行 mVSD 封堵术患者 553 例 ,手术成功者542例,男272例,女270例,年龄 1.5～45 岁,平均(11.4 ±9.7)岁。其中22例伴3尖瓣前叶腱索附着位置异常, 男、女各11 例 ,年龄 2.5～35 岁 ,平均(13.4 ±9.4)岁 ,<10 岁者 9 例。成功封堵中发现3尖瓣反流者 14例 ,男、女各 7 例 ,年龄 4～39 岁 ,平均(15.5 ±13.3)岁。未成功封堵中3尖瓣反流者 1 例 ,女 ,5 岁。    2、仪器与方法    采用 HP Sonos 1500 及 5500 型彩色多普勒超声诊断仪 ,探头频率 2.5 MHz 及 2.0～4.0 MHz。封堵术前选用自然组织谐波功能 ,必要时可选择局部放大功能。    采用胸骨旁及心尖部或剑突下检查部位 ,选择左心室长轴、大血管短轴、心尖5腔观等 ,于封堵术前观察 mVSD 的大小 ,缺损残端距主动脉瓣和3尖瓣距离 ,3尖瓣腱索附着位置 ,缺损口右室侧形态 ,缺损口分流及瓣膜有无反流。封堵术中判断封堵器的位置是否正常,有无残余分流及瓣膜反流。封堵术后 5 d 及1、3、6、12 个月时随访 ,随访最长时间为 24 个月 ,以判断术后疗效及有无并发症。    3尖瓣反流半定量判定:少量反流为反流束面积与右心房面积的比值 < 20 %;中量反流为比值20 %～40 %;大量反流为比值 >40 %。     3、封堵方法    先行 X线左心室造影 ,以确定室间隔缺损的位置及大小;建立室间隔缺损封堵轨道;释放封堵器左、右室侧伞盘 ,经 X 线左心室造影及超声心动图检查 ,无残余分流及瓣膜反流时 ,最后释放封堵器。    结 　　果    1、3尖瓣前叶腱索附着异常    542 例成功封堵者中 ,超声心动图检查于大血管短轴、胸骨旁5腔观等显示 22 例3尖瓣前叶腱索附着于缺损口边缘 ,多数位于缺损口的前下缘(图 1A) 。其腱索相对较长 ,形态各异(图 1B) ,并随心动周期变化来回摆动。    2、缺损口大小、形态及残端与瓣膜间距离    成功封堵伴3尖瓣反流者 ,超声心动图术前测定的缺损大小:左室侧(9.2 ±4.0)mm(5.1～17.0 mm) ,右室侧呈多孔 ,大孔径 (4.1 ±1.7) mm (1.8～5.2mm) 。缺损右室侧3尖瓣隔叶、腱索和(或)缺损周缘增厚及组织增生 ,并相互粘连融合 ,形成缺损口右室侧不同形态 ,其中 7 例呈较大的囊袋样不规则形(图 2)或瘤形[6] ,缺损口周缘部为3尖瓣隔叶和(或) 腱索。缺损残端与主动脉右冠状动脉瓣及3尖瓣隔瓣距离分别为(2.7 ±1.6) mm(1.0～6.7 mm) ,(3.0 ±1.8) mm(0～6.0 mm) 。    3、3尖瓣反流出现时间及程度    成功封堵者中于封堵术后即刻及 3 d 出现少量3尖瓣反流 11 例(2.0 %) ,反流面积(2.6 ±0.8)cm2 ,长度(1.8 ±1.2)cm ,反流束容积(1.7 ±0.9) ml。连续随访观察 ,3尖瓣反度无明显变化 ,右房、右室大小正常。3 例于术后 4 d、7 d及 1 个月 ,发现3尖瓣前叶腱索断裂(图 3) ,瓣叶呈连枷样改变。彩色多普勒显示中量3尖瓣反流 ,反流面积(5.6 ±0.6) cm2 ,长度(4.2 ±0.6)cm ,反流束容积(7.0 ±2.0) ml。随访观察发现 ,术后 1 个月出现右房或右房及右室不同程度扩大 ,目前仍在随访观察中。未成功封堵中1 例在输送封堵器操作过程中造成3尖瓣前叶腱索断裂 ,导致大量3尖瓣反流 ,放弃封堵术 ,而行外科手术治疗。本组出现3尖瓣前叶腱索断裂(共 4 例)的发生率分别占成功或未成功封堵者的 0.6 %及 9.1 %。 图1 　A:胸骨旁5腔观,显示3尖瓣前叶腱索附着于缺损口边缘(箭头所示) ;B:大血管短轴观,显示3尖瓣前叶腱索较长及形态异常(箭头所示) (RV:右心室;IVS:室间隔;LV:左心室;RA:右心房;LA:左心房;AO:主动脉;VSD:室间隔缺损;RVOT:右室流出道;CT:腱索) 图2 　心尖5腔观显示缺损右室侧呈囊袋样不规则形(箭头所示) 图3 　胸骨旁4腔观显示断裂的3尖瓣前叶腱索(箭头所示) 讨 　　论 1、3尖瓣反流原因分析 2、mVSD 封堵术应注意问题 [1 ,3 ,5 ,7 ,8] [5]