麻醉手术期间液体治疗专家共识

麻醉手术期间液体治疗专家共识 毕业 麻醉手术期间液体治疗专家共识 (2007) 中华医学会麻醉学分会 吴新民,于布为,薛张纲,徐建国,岳云,叶铁虎,王俊科,黄文起(执笔) 1,概述 液体治疗是麻醉手术期间维持手术患者生命体征稳定的重要措施.手术中患者需要补充正 常的生理需要量以及麻醉和手术所导致的循环血容量改变和液体缺失,维持良好的组织灌注和 内环境稳定,避免细胞代谢紊乱和器官功能损伤.麻醉和手术期间的液体治疗虽然历经50多 年的发展,取得了很多1致的意见;但是在诸如"开放性输液或限制性输液策略","胶体液或 晶体液"以及"血容量监测和判断"等方面仍然存在较大的分歧.中华医学会麻醉学分会遵照 循证医学,参阅大量医学文献,制定本行业专家共识.此专家共识并不具备强制性,亦不 作为医学责任认定和判断的依据. 推荐意见1:应重视麻醉手术期间的液体治疗(A级 ). 注 采纳Delphi 分级法的推荐级别(见附件1),以下的推荐意见均采用同样分级方法. 2,人体液体分布 人体体液分为细胞内液(ICF)和细胞外液(ECF),由细胞膜所分隔.通过细胞膜上 Na+/K+ATP泵的调节,使细胞内液的容量和成分保持恒定.细胞外液由组织间液(IFV)和 血 浆(PV)组成(见附件2),并随年龄增加有1定变化(见附件3),其主要功能是维持细胞营 养并为电解质提供载体.细胞内液以K+为主,细胞外液以Na+为主,Na+是形成细胞外液渗透 压的主要物质.维持正常的细胞外液容量,尤其是有效循环血容量,是液体治疗的关键和根本. 血液是由60%的血浆和40%的红细胞,白细胞和血小板组成,其中15%分布于动脉系统, 85%分布于静脉系统.血浆中含有无机离子(主要是Na+ 和Cl- )和溶于水的大分子有机物(主 要是白蛋白,球蛋白,葡萄糖和尿素),白蛋白是维持细胞外液胶体渗透压和血管内血浆容量的 主要物质. 组织间液分布于血管与细胞之间,机体代谢产物可在其间进行交换,过多的组织间液将通 过淋巴管汇流入血管内.正常血管内皮允许水分子和小分子物质(如Na+和Cl- )自由通过, 但限制大分子物质(如白蛋白或人工合成胶体)的通过,从而使其保留在血管内. 液体在全身的分布可通过Starling-Lardis公式表示:Jv=KhA[ (PMV-PT)-δ(COPMV-COPT)], Jv代表单位时间通过毛细血管壁的净液体量;Kh代表水的液压传导率,即毛细血管壁对液体 的通透性,普通毛细血管动脉端的Kh值较静脉端高4倍;A为毛细血管表面积;PMV代表毛细 血管静水压;PT为组织静水压;δ为血浆蛋白反应系数,当δ为0时,血浆蛋白分子可自由通 过细胞膜,当δ为1时,血浆蛋白分子不能通过细胞膜.在大多数器官中,血浆蛋白在微血管 中的δ值超过0.9并保持稳定,但在低氧血症,炎症和组织损伤等病理生理状态下则明显降低. COPMV代表毛细血管内胶体渗透压;COPT为组织中的胶体渗透压. 推荐意见2:掌握人体体液的正常分布有助于制定术中液体治疗的正确(E级). 3,监测方法 目前临床上尚无直接,准确监测血容量的方法,因此需对手术患者进行综合监测及评估, 以做出正确的判断. 1,无创循环监测指标 (1)心率(HR) 麻醉手术期间患者心率突然或逐渐加快,可能是低血容量的早期表现,但需与手术刺激, 麻醉偏浅,血管活性药物作用和心脏功能异常等其他原因进行鉴别; (2)无创血压(NIBP) 血压监测通常采用无创袖带血压,1般维持术中收缩压大于90mmHg或平均动脉血压 (MAP)大于60mmHg; (3)尿量,颈静脉充盈度,4肢皮肤色泽和温度 尿量是反映肾灌注和微循环灌注状况的有效指标,术中尿量应维持在1.0 mL/(kg.h)以上, 但麻醉手术期间抗利尿激素分泌增加,可影响机体排尿,故尿量并不能及时反映血容量的变化. 颈静脉充盈度,4肢皮肤色泽和温度也是术中判断血容量的有效指标; (4)脉搏血氧饱和度(SpO2) SpO2是围术期的重要监测项目,在组织血流灌注良好的情况下,SpO2波形描记随呼吸变 化则提示患者血容量不足; (5)超声心动图 超声心动图如经食道超声(TEE)已逐步成为术中常用的监测项目,可有效评估心脏充盈 的程度. 推荐意见3:麻醉手术期间患者需常规监测心率和血压,密切观察尿量和脉搏血氧饱和度 波形及其与呼吸的相关变化(C级). 2,有创血流动力学监测指标 (1)中心静脉压(CVP) CVP是术中判断与心血管功能匹配的血管内容量的常用监测指标,重症患者和复杂手术中 应建立连续CVP监测.通常平卧位时压力传感器需放置在右第4肋间,腋中线水平,侧卧位时 则应放置于右第4肋间,胸骨右缘水平,并在呼气末(无论自主呼吸或正压通气)记录,应重 视CVP的动态变化,必要时可进行液体负荷试验; (2)有创动脉血压(IABP) 有创动脉血压是可靠的循环监测指标.连续动脉血压波型与呼吸运动的相关变化可有效指 导输液,若动脉血压与呼吸运动相关的压力变化>13%,或收缩压下降≥5 mmHg,则高度提示 血容量不足; (3)肺动脉楔压(PAWP) PAWP是反映左心功能和左心容量的有效指标,PAWP 升高是左心室功能失调的表现之 1; (4)心室舒张末期容量(EDV) 是目前临床判断心脏容量的有效指标,EDV=每搏量(SV)/ 射血分数(EF),左心EDV测定采用超声心动图,右心EDV测定采用漂浮导管.肺动脉漂浮导 管还可间断或连续监测心输出量(CO); (5)FloTrac FloTrac是目前临床监测血容量的有效方法,每搏量随正压通气而变化的幅度可以作为预 测循环系统对输液治疗反应的1项有效指标. 推荐意见4:大手术的患者需常规监测CVP,重视其动态的变化.重症和复杂手术的患者 还需使用有创监测技术,监测血流动力学的变化(C级). 3,相关实验室检测指标 (1)动脉血气,电解质,血糖,胃粘膜pH(pHi)及血乳酸 在循环血容量和组织灌注不足时需及时进行动脉血气监测.pH对于维持细胞生存的内环境 稳定具有重要意义,2氧化碳分压(PCO2)是反映呼吸性酸碱平衡的重要指标,碳酸氢盐 (SB)和实际碳酸氢盐(AB)是反映代谢性酸碱平衡的指标,两者的差值可反映呼吸对[HCO3 -] 的影响程度. 电解质,血糖和肾功能指标如尿素氮(Bun),肌酐(Cr)等的变化也需进行及时的监测. 血乳酸和胃黏膜CO2(pHi与PgCO2)监测是评估全身以及内脏组织灌注的有效指标,对麻醉 手术患者的液体治疗具有重要的指导作用. 推荐意见5:重视术中动脉血气的常规监测,及时了解电解质,酸碱平衡,血糖变化和血 乳酸水平(B级). (2)血红蛋白(Hb)和红细胞压积(Hct) 贫血状态下机体的代偿机制包括①心输出量增加.②全身器官的血流再分布.③增加某些 组织血管床的摄氧率.④调节Hb与氧的结合能力,遇到术中出血量较多或液体转移量较大时, 应监测血红蛋白含量. 推荐意见6:大手术应常规测定Hb和Hct,以了解机体的氧供情况(C级). (3)凝血功能 大量输血输液以及术野广泛渗血时,均应及时监测凝血功能.凝血功能监测,包括血小板 计数,凝血酶原时间(PT),活化部分凝血活酶时间(aPTT),国际标准化比值(INR),血栓 弹性描记图(TEG)和Sonoclot凝血和血小板功能. 4,术中液体治疗方案 (1)麻醉手术期间液体需要量 麻醉手术期间的液体需要量包括 1. 每日正常生理需要量; 2. 术前禁食所致的液体缺失量或手术前累计缺失量; 3. 麻醉手术期间的液体再分布; 4. 麻醉导致的血管扩张; 5. 术中失血失液量. 应有针对性地进行液体治疗,方可达到维持有效血容量的同时,确保氧转运量,凝血功能 和水电解质正常及酸碱的平衡,并控制血糖于正常范围. 推荐意见7:重视麻醉手术期间患者的液体需求量(D级). (2) 术中液体治疗方案 1,每日正常生理需要量 麻醉手术期间的生理需要量应从患者进入手术室开始计算,直至手术结束送返病房.人体 的每日正常生理需要量见表1. 表1人体每日生理需要量 体 重 液体容量(ml/kg) 输入速度ml/(kg h) 第1个10kg 100 4 第2个10kg 50 2 以后每个10kg 20-25 1 2,术前累计缺失量 患者术前禁水禁食后,由于机体的正常需要量没得到补充,存在1定程度的体液缺失,此 部分体液缺失量应以晶体液补充.此部分缺失量的估计可根据术前禁食的时间进行计算:以禁 食8小时,体重70kg的患者为例,液体的缺失量约为(4×10+2×10+1×50)ml/h×8 h=880ml, 由于睡眠时基础代谢降低以及肾脏对水的调节作用,实际缺失量可能会少于此数值. 部分患者术前存在非正常的体液丢失,如术前呕吐,腹泻,利尿及麻醉前的不显性过度失 液,包括过度通气,发热,出汗等,也应视为术前液体丢失量.理论上麻醉手术前的体液丢失 量都应在麻醉前或麻醉开始初期给予补充,并采用与丢失的体液成分相近的液体,故主要选择 晶体液,并根据监测结果调节Na+,K+,Mg2+,Ca2+,HCO3 - 的含量. 推荐意见8:麻醉手术期间的生理需要量和累计缺失量应根据上述方法进行补充,主要采 用晶体溶液(C级). 3,麻醉手术期间的液体再分布: 麻醉手术期间存在体内的液体再分布,血管内部分液体的转移可导致血管内容量明显减少. 手术操作可引起血浆,细胞外液和淋巴液丢失;炎症,应激,创伤状态下大量液体渗出至浆膜 表面或转移至细胞间隙,1般为肠腔,腹腔,腹膜后腔和胸膜腔(通常量不多),这部分进入细 胞间隙非功能区域内的液体将加重血容量丧失和组织水肿.术中缺氧可引起细胞肿胀,导致细 胞内液容量增加,均须正确评估和对症处理. 推荐意见9:术中的液体再分布量需要采用晶体溶液进行补充(E级). 4,麻醉导致的血管扩张 目前常用的麻醉药物和麻醉方法(区域阻滞和全身麻醉等)均会引起血管扩张,导致有效 循环血容量减少,通常在麻醉开始即应遵循个体化的原则及时输注晶体液或胶体液,以维持有 效循环血容量.1般而言,达到相同的扩容效果,胶体液的用量明显少于晶体液. 推荐意见10:麻醉导致的血管扩张和有效循环血容量减少需及时评估和处理(C级). 5,术中失血量 手术失血主要包括红细胞和凝血因子丢失及血容量减少,需进行针对性的处理.精确评估 失血量可采用称重法,切除的器官和组织会影响失血量的估计. (1)红细胞丢失及其处理 红细胞的主要作用是与氧结合,以保证维持组织的氧供.人体对失血有1定代偿能力,当 红细胞下降到1定程度时才需给予补充.临床研究证实,手术患者在Hb100g/L或Hct 0.30 以 上时可安全耐受麻醉手术.麻醉手术期间的重症患者(心肌缺血,肺气肿等ASA Ⅲ-Ⅳ级),应 维持Hb >100g/L.当患者的Hb<70g/L(或Hct 100g/L(Hct> 0.30) (C级). (2)凝血因子,血小板的丢失及处理 术中大失血所致凝血功能紊乱的处理主要是针对不同原因治疗,必要时补充1定凝血成分, 以维持机体凝血功能正常.凝血因子,血小板的补充主要依靠输注新鲜冰冻血浆(FFP),冷沉 淀和血小板(PLT). 据北美洲,欧洲的资料,体内仅需30%的正常凝血因子或5%~20%的不稳定凝血因子即可 维持正常的凝血功能,但国人尚无这方面的研究资料,还需根据临床症状和监测结果及时进行 对症处理. 新鲜冰冻血浆(FFP)含有血浆中所有的蛋白成分和凝血因子,其主要治疗适应证包括: ①凝血因子缺乏的补充治疗;②华法令等抗凝药物的逆转替代治疗.每单位FFP可使成人增加 约2%~3%的凝血因子,即如患者使用10~15ml/kg的FFP,就可以维持30%的凝血因子,达 到正常凝血状态.FFP也常用于大量输血及补充血小板后仍然继续渗血的病例,纤维蛋白原缺 乏的患者也可采用FFP.FFP需加温至370C后再输注. 血小板明显缺少(≤ 50×109/L)和血小板功能异常时,应补充浓缩血小板.大量失血 (>5,000ml)补充FFP后,术野仍明显渗血时,应输注浓缩血小板.每单位浓缩血小板可使血 小板增加7.5~10×109/L. 冷沉淀主要含有VIII因子,XIII因子,vWF和纤维蛋白原.1个单位FFP可分离出1个单 位冷沉淀,不需行ABO配型,溶解后立即使用.1个单位冷沉淀约含250mg纤维蛋白原,使 用20单位冷沉淀可使纤维蛋白原严重缺乏患者恢复到必要水平. 推荐意见12:各种原因引起凝血因子减少并伴有明显手术创面渗血时应输注FFP,冷沉淀 或相应的凝血因子(D级). 推荐意见13:术中血小板浓度低于50×109/L,并出现明显创面渗血时应输入浓缩血小板(C 级). (3)血容量补充 术中失血导致血容量减少,需要输注血液制品和晶体液和(或)胶体液,补充血容量不足. 部分失血患者可不需要给予血制品,依靠晶体液和(或)人工胶体液维持血容量. 推荐意见14:术中失血采用血制品,晶体液和(或)胶体液进行补充(D级). 5,术中液体治疗的相关问 1,治疗液体的选择 可供选择的液体分为晶体液和胶体液.晶体液的溶质小于1nm,分子排列有序,光束通过 时不出现折射现象;胶体液的溶质为1~100nm,光束通过时可出现折射现象.输液的成分将影 响液体的分布:5%葡萄糖液经静脉输入后仅有1/14可保留在血管内,术中血糖增加,糖利用 受限以及高血糖对缺血性神经系统的不利影响都限制术中使用葡萄糖溶液. (1)电解质溶液 电解质溶液经静脉输入后大部分将分布到细胞外液,仅有1/5可留在血管内. 乳酸林格氏液含有与血浆相近的电解质,但pH仅6.5,渗透浓度为273mOsm/L,乳酸盐 不能完全离子化时,仅为255mOsm/L,成为低渗液体,故对严重颅脑损伤,脑水肿和严重肝 脏功能受损患者不宜选用,可给予醋酸林格氏液(pH7.4,渗透浓度294mOsm/L). 高张氯化钠溶液的Na+浓度在250~1200mmol范围内,高张氯化钠溶液的渗透梯度使水分 从血管外间隙向血管内移动,减少细胞内水分,可减轻水肿的形成,兴奋Na+敏感系统和延髓 心血管中枢,适用于烧伤和水中毒等患者,使用量通常不能超过(7.5%)4ml/kg,过量使用会 因高渗透性引起溶血. (2)胶体溶液 胶体溶液主要适用于①有效血容量严重不足的患者;②麻醉期间需扩充血容量的患者.人 工胶体主要有3种:明胶,右旋糖酐和羟乙基淀粉. 1 明胶 由牛胶原水解而制成.目前的改良明胶具有扩容效能,血浆半衰期2~3小时.国内常用4% 明胶,分为琥珀明胶(商品名:Gelofusine 又称佳乐施 )和尿联明胶(商品名:Haemercel 又称海脉素 )两种制剂.其对凝血功能和肾功能影响较小,应注意可能引起的过敏反应. 2 右旋糖酐 由蔗糖酶解后合成,最终降解产物为葡萄糖.根据平均分子量的大小分为右旋糖酐40和 右旋糖酐70,后者扩容治疗效果优于前者.右旋糖苷40可明显降低血液粘稠度,增加毛细血 管的血流速度,达到改善微循环的目的,常用于血管外科手术以防止血栓形成,而极少用于扩 容.右旋糖酐输入量超过20 ml/(kg d)则可能延长凝血时间. 3 羟乙基淀粉 是通过对支链淀粉含量较高的粘玉米或马铃薯,经羟乙基化,水解制成.羟乙基淀粉的平均 分子量,取代级,C2/C6比这3项参数直接影响羟乙基淀粉的容量治疗效力.小分子羟乙基淀 粉(150 ml,常见于严重创伤,复杂心血管手术,产科急诊手术以及原位肝移植手术等危重情况.大量 输血导致凝血功能异常,低体温,严重酸中毒.大量输血时,应积极维持正常血容量,维持 Hb>70g/L,确保患者的组织氧供正常,并及时补充FFP,浓缩血小板或冷沉淀,注意补充Ca2+, 维持正常的凝血机制. 推荐意见17:大量输血治疗期间要维持必要的血容量,血红蛋白和凝血因子(D级). 5,麻醉手术期间的血液稀释: Hct 0.45~0.30时,组织氧供可以维持正常,而且血液的氧运输能力在Hct 0.30达到最高. 预计失血多的手术患者,根据患者术前Hct水平(>0.30),麻醉后可以采集患者的1定量血液, 室温下保存,同时补充等容量的胶体液,使Hct降至0.30,待出血操作完成后,将所采集的患 者血液再回输给患者,以减少异体血液的输注. 6,术中液体治疗的最终目标 术中液体治疗的最终目标是避免输液不足引起的隐匿性低血容量和组织低灌注,及输液过 多引起的心功能不全和外周组织水肿,必须保证满意的血容量和适宜的麻醉深度,对抗手术创 伤可能引起的损害,保证组织灌注满意,器官功能正常. 推荐意见18:满意的循环容量和适宜的麻醉深度对保证手术患者器官功能正常10分重要(D 级). 附件1 推荐级别与研究文献的Delphi分级 推荐级别 A 至少有2项Ⅰ级研究结果支持 B 仅有1项Ⅰ级研究结果支持 C 仅有Ⅱ级研究结果支持 D 至少有1项Ⅲ级研究结果支持 E 仅有Ⅳ级或Ⅴ级研究结果支持 研究文献的分级 Ⅰ 大样本,随机研究,结论确定 假阳性或假阴性错误风险较低 Ⅱ 小样本,随机研究,结论不确定 假阳性和(或)假阴性错误风险较低 Ⅲ 非随机,同期对照研究 Ⅳ 非随机,历史对照研究和专家意见 Ⅴ 系列病例报道,非对照研究和专家意见 附件2 成人的体液组成(成年男性70kg为例) [1]