多节段胸腰椎骨折后路椎弓根钉治疗

多节段胸腰椎骨折后路椎弓根钉治疗 毕业            作者：毛伟欢，陈才兴，孙成长，陶志东，吴仁文 【摘要】  目的 探讨经后路椎弓根钉内固定治疗多节段胸腰椎骨折的手术指征及治疗效果。方法 经后路切开复位、椎弓根内固定术治疗多节段胸腰椎骨折19 例。其中邻节段两椎体骨折7 例，跨1节段两椎体骨折5 例，跨两节段以上两椎体骨折4 例，跨3椎体以上骨折3 例。结果 经12～36个月随访，平均21.5个月。术后骨折椎体高度无明显丢失，有神经损伤的患者术后大部有所改善或恢复正常，未发现内固定物松动、断裂，无继发性脊柱后凸畸形加重。结论 多节段胸腰椎骨折严重影响脊柱的稳定性，需及时手术治疗，经后路椎弓根钉棒系统复位内固定和有限椎管减压，可有效重建脊柱稳定性，改善神经功能；在警惕其他脏器合并伤的同时，可适当放宽手术指征。 【关键词】  胸椎；腰椎；骨折；椎弓根钉 　　近年来，由于高层建筑事故及恶性交通事故的增多，多节段胸腰椎骨折呈逐渐增加趋势。由于该病损伤暴力大，致伤机制复杂，容易出现漏诊或延迟诊断，处理棘手。两个或两个以上脊柱节段(除棘突和横突外)发生骨折为多节段骨折，最早由Kosven［1］提出，此后国内外文献相继报道。椎弓根钉内固定由于其稳定可靠的力学特点，在中下胸椎及腰椎骨折、肿瘤和退行性疾病的治疗中已得到广泛的应用。自1998～2004年笔者采用后路椎弓根钉内固定方法治疗多节段胸腰椎骨折19 例，取得良好疗效，现报道如下。 　　1  临床资料 　　1.1  1般资料  本组共19 例，男13 例，女6 例；年龄21～57 岁，平均31.6 岁。受伤原因：高处坠落9 例，车祸7 例，重物压伤3 例。合并颅脑损伤2 例，胸腹内脏损伤5 例，4肢及骨盆骨折7 例，多发肋骨骨折3 例，肱骨上段骨折2 例。Ⅰ型(相邻型)［2］9 例，其中骨折累及2个椎体7 例，累及3个椎体骨折2 例；Ⅱ型(非相邻型)7 例，其中损伤部位间隔1个椎体4 例，间隔2个椎体2 例，间隔3个以上椎体1 例；3 例为相邻与非相邻节段混合型(T5、T12～L1，T8、L2～3及T7、L2～3各1 例)，不包括单纯脊椎附件如横突及棘突骨折。损伤平面：最高至T5，最低至L4，其中胸椎骨折5 例，腰椎骨折7 例，胸腰椎同时骨折7 例。损伤类型：压缩骨折15处，爆裂骨折9处，骨折脱位3处，Chance骨折2处。神经功能按Frankel分级，A级1 例、B级5 例、C级11 例、D级2 例。全部病例术前均行X线、CT及以MRI检查，明确损伤情况。伤后至手术治疗时间6 h～16 d，平均手术时间4 d。 　　1.2  手术治疗  本组手术病人术前均存在至少1个节段脊柱不稳定或伴有不同程度脊髓功能损伤，入院后经积极处理颅脑及胸腹内脏损伤等相关并发症，患者伤情基本平稳，于4～6 d内施行手术。4肢及骨盆闭合骨折有手术指征者，于同期进行手术。所有病人均采用后路切开复位，间隔2个或2个以上椎体者，按单个椎体骨折分别固定复位处理(AF或TENOR)；间隔1个或1个以下椎体多节段骨折用长节段钉棒系统(TSRH或TENOR)连续固定。患者取俯卧位，均采用气管插管全身麻醉，对病椎之间相隔1个椎体或相邻椎体骨折的则采用长节段内固定系统固定。常规显露上病椎上1节段椎体到下病椎1节段椎体范围棘突、关节突及椎板，先在X线监测下采用Weinstein解剖定位法打入椎弓根钉。对病椎之间相隔2个椎体以上的分别采取短节段内固定系统固定。减压前将椎弓根钉装置与预弯好的和适当长度脊柱固定棒连接妥当，压缩、爆裂骨折或骨折脱位选择复位撑开固定，而Chance骨折或屈曲牵张型骨折选择复位压缩固定。对术前有神经刺激症状的患者，如果术前CT或MRI确诊有椎管内移位即脊髓受压者可予椎管探查减压。原则上有症状侧半椎板减压，无症状侧可不予减压但需行伤椎与邻节段椎板间植骨(可取髂骨或减压侧椎板骨)融合术。术前双下肢有症状者，减压以病椎全椎板减压椎管探查为宜，同时可行横突间或小关节突间植骨融合术。术前常规切口引流，应用抗生素及止血剂，术后卧硬板床，24～48 h拔除负压引流管，截瘫患者加强截瘫护理。截瘫较轻或无截瘫者，术后4～6周支具保护下离床逐步进行功能锻炼。坚持佩戴腰部支具3个月。内固定在12～30个月经X线复查证实已骨性愈合后取出。 　　2  结果     　　术后19 例患者均获随访，随访时间12～36个月，平均随访时间为21.5个月。术后X线复查脊柱生理屈度基本恢复，后凸角由术前平均28°(10°～37°)矫正到术后平均5°(0°～9°)，椎体前缘高度由术前平均压缩34％(10％～60％)恢复到术后平均95％(88％～99％)，椎体高度无丢失。术后CT或MRI复查显示脊髓受压解除，无明显椎管狭窄，未发生后凸畸形及内固定物松动、断钉、断棒、弯曲现象，患者术后无神经症状加重及晚期迟发性神经功能障碍。神经功能恢复按Frankel分级，C级1 例，D级7 例，E级11 例。术后远期并发症2 例，1 例外伤后2周手术，复位不佳而长期腰背部疼痛；1 例术后2个月伤口感染，2期清创伤口愈合良好。 　　3  讨论 　　3.1  手术指征及时机选择  多节段胸腰椎骨折1般为高能量损伤所致，由于其损伤机制的特殊性，多节段胸腰椎骨折增加了脊柱的不稳定性及脊髓或神经损伤，对其正确治疗已得到大家的高度重视。虽然如此，但对多节段脊柱骨折的手术治疗及非手术治疗的选择目前仍存在1定的争议。目前大多数学者认为，多节段脊柱骨折的手术适应证应较单发性脊柱骨折适当放宽，对于不稳定脊柱骨折或骨折伴有脊髓神经功能受损伤的病例，手术治疗的疗效明显优于非手术治疗［3］。主要是为了方便治疗，功能锻炼及功能恢复。手术应首选不稳定的骨折或伴有脊髓损伤的骨折节段进行，对伴有多节段胸腰椎不稳的骨折，各节段均尽量手术，若只能进行1处手术，要以近端节优先，同时还要综合考虑患者的全身情况。本组手术病例术前均存在至少1个节段脊柱不稳定或伴有不同程度脊髓神经功能受损，均具有明确的手术指征。对有合并伤者，首先处理危及生命的其他损伤后再行手术治疗；对有神经损伤症状的应给予尽早手术，以利于神经恢复及椎体高度的恢复。入院后在积极处理危及生命的其他损伤的前提下，均尽量争取早期手术。笔者认为，手术时间应尽量力争在患者伤后7～10 d内，特别是合并有脊髓损伤者。这样1方面有利于骨折复位，纠正椎体高度丢失，恢复脊柱生理曲度，另1方面更有利于脊髓神经功能的恢复。 　　3.2  手术复位固定的必要性及要点  由于多节段胸腰椎骨折1般以前、中柱为主，严重影响脊柱稳定性，所以手术关键是争取最大限度的恢复重建脊椎的稳定性。术前应根据X线、CT及MRI检查，结合神经定位物理检查，充分考虑固定范围、复位方向、角度、减压范围及目的。从机械力学角度讲，椎弓根钉系统能从椎体3柱上进行复位固定，撑开复位力量均匀有力，最适合于这种损伤。我们对Ⅰ型有神经损伤的椎体爆裂或后柱骨折及骨折脱位者，采用长节段椎弓根钉系统固定，如TSRH、TENOR、长节段AF等；对Ⅱ型则依间隔节段多少采用相应治疗。间隔1个节段的胸腰椎骨折处理方法可用6枚椎弓根钉长节段固定；间隔2个椎体以上的多节段胸腰椎骨折，可采用多节段短椎弓根钉系统固定或长、短节段椎弓根钉系统分别固定。术中强调良好的椎体复位操作，1方面重建胸腰椎稳定性，通过良好的内固定为骨折愈合提供条件；另1方面又要避免造成继发损伤，利用器械的良好条件，做到后方加压，前方撑开。操作时须缓慢撑开，充分伸展后纵韧带，从而使骨折块很好回纳，恢复或近于恢复椎管内容积［4］。同时以防上、下病椎体复位不够或复位过度，造成继发损伤。对有神经损伤症状的节段不要盲目行椎板减压，多平面的椎体骨折行长节段椎板减压，势必对脊柱自身的稳定造成严重的影响。 　　3.3  椎管减压的选择  胸腰椎多节段脊柱骨折常合并不同程度椎管狭窄、脊柱不稳及脊髓神经损伤，手术时应根据椎管内骨折块大小、移位情况、脊神经受压情况及压迫部位，决定患者是否需要进行椎管减压，以及减压的部位和方式。Shen等［5］认为，采用椎弓根内固定技术治疗胸腰椎骨折，由于复位过程中、前、后纵韧带的紧张而使突入椎管内的骨块复位，从而达到清理椎管的作用。Mumford和Weinstein［6］的临床结果明突入椎管的骨块可逐渐吸收，伤后1年可吸收约50％，故完全椎管内减压并不10分必要。对椎管面积减少超过50％，骨块嵌入椎管较大的可行椎管有限减压，采用特制的椎管嵌打器打击突入椎管的骨块，椎管减压效果更明显。笔者认为，对于骨折压缩程度轻，椎管内无明显骨折块占位者或者虽有部分占位但无神经受压表现者均可不予考虑椎管探查减压术。本组部分未减压患者术后经MRI复查，同术前相比脊髓压迫明显解除，达到治疗目的。余沛堂等［7］认为，对于前后纵韧带及椎间盘完好的病例，椎体撑开后，椎体中心空壳具有负压吸引作用，加之前后纵韧带的挤压和椎间盘对后突骨折块的牵引，容易使凸入椎管内的骨折块得到复位。而对于椎管内骨折块较大，占据椎管容积超过1/3，骨折块游离或翻转移位，后纵韧带完整性破坏，以及患者合并明显脊髓神经功能损伤者，则应直接进行椎管探查减压。 　　3.4  手术注意事项  a)术中应注重植骨融合问题。任何坚强的内固定都只能起到临时的辅助作用，为骨性愈合提供条件，再坚强的内置物都易发生疲劳断裂［8～9］。后路椎板间及横突关节突间植骨有利于脊柱稳定性的永久恢复，植骨虽可导致脊柱活动度的减少，但长期稳定性的建立可使内固定拆除也不会导致椎体高度丢失，从而减少腰背痛的发生率；b)术前需认真仔细地阅读脊柱正侧位X线片和CT片，以确定椎弓根螺钉的直径、长度、深度及进针方向。术中运用CT扫描的数据指导术中椎弓根钉的置放，可明显降低螺钉穿出的发生率；c)由于胸椎椎弓根周围结构复杂，整个过程需在X线机监视下操作，从而使钉的长度及位置均达到要求［10］，同时可减少脊髓、神经损伤的风险；d)压缩、爆裂骨折和骨折脱位应选择复位撑开固定，而Chance骨折及屈曲牵张型骨折应选择复位压缩固定；e)安装金属棒前应进行预弯，复位时撑开力量不宜过大，防止造成医源性损伤；f)上中胸椎骨折或外伤3周以上的骨折以应用AF为佳。     　　通过本组病例治疗笔者认为，多节段胸腰椎骨折为多平面损伤，应力分散，1般无需采用前路手术治疗。只要严格掌握椎弓根钉治疗适应证，尽可能恢复伤椎的前中柱，必要时进行有限椎管减压，术后配戴腰部支具，合理指导患者进行腰部锻炼，后路椎弓根钉内固定术治疗多节段胸腰椎骨折可取得良好疗效。 【】   　　［1］Kosven AM.On complicated fractures of the spine［J］.Orthop Traumatol Protez，1965，26(4)：56?58. 　　［2］Korres Ds，Katsaros A，Pant azopouios T，et al.Double or multiple level fractures of the spine［J］.Injury，1981，13(2)：147?152. 　　［3］Korres DS，Boscainos PJ，Papagelopoulos PJ，et al.Multiple level noncontiguous fractures of the spine［J］.Clin Orthop Relat Res，2003，(411)：95. 　　［4］Daniel R，Benson MD.Unstable thoraclumbar fra ctures with emphasis on the burst fracture［J］.Clin orthop，1998，(230)：14. 　　［5］Shen WJ，Liu TJ，shen YS.Nonoperative treatment versus posterior fixation for thoracolumbar junction burst fractures without neurologic deficit［J］.Spine，2001，26(9)：1038?1045. 　　［6］Mumford J，Weinstein JN，Spratt KF，et al.Thoracolumbar burst fractures：The clinical efficacy and outcome of nonoperative management［J］.Spine，1993，18(8)：955?970. 　　［7］余沛堂，俞伟，严建武.椎弓根螺钉内固定及术中选择性减压治疗胸腰椎爆裂性骨折［J］.骨与关节损伤杂志，2004，19(4)：262. 　　［8］陈红卫，张西峰，赵钢生，等.选择性椎管减压加AF系统治疗胸腰椎骨折［J］.中国骨伤，2003，16(4)：224?225. 　　［9］唐天驷，余杭平.进1步提高我国胸腰椎损伤的临床诊治水平［J］.中华创伤杂志，2002，18(1)：7?8. 　　［10］权日，章凯，尹庆水，等.TENOR系统治疗胸腰椎骨折［J］.中华创伤杂志，2003，19(1)：50?53.