保留括约肌术式在肛瘘手术中的治疗进展

保留括约肌术式在肛瘘手术中的治疗进展 毕业 【关键词】  肛瘘手术     肛瘘是临床上常见的肛肠疾病，在我国约占肛肠病发病人数的1.67%～3.6%。手术疗法是治疗肛瘘的主要手段之1，多数学者认为，其治疗原则是将瘘管全部切开，必要时瘘管周围组织同时切除[1]。但对于患者来说，往往因手术损伤过大而造成愈合周期较长、术后疤痕明显、肛门功能异常等。在治疗肛瘘的过程中提高治愈率、降低复发率与保存肛门功能始终是1对互相制约的矛盾[2]。     肛瘘是常见的外科难治性疾病，治疗的主要目的是引流脓液，根治瘘管，保护括约肌的完整性和肛门功能。手术后最严重的后遗症是肛门功能失调，即肛门部分或完全失禁。肛门狭窄、肛门畸形等后遗症，亦严重影响患者的生活质量。围绕肛门括约肌的损伤与保留，国际肛肠界曾有过长期的争论。现代研究证明，肛门外括约肌的完整性、内括约肌反射的完整性、肛门局部上皮电生理感觉，以及疤痕组织引起的肛管缺损是影响肛门节制功能的主要因素。因此如何选择肛瘘手术的方式、最大限度保护肛门内外括约肌、减少疤痕组织引起的肛管缺损，成为肛瘘治疗中最为关键的1步。     大多数低位肛瘘可以通过切开或切除就可以达到根治的目的。同时肛门功能也能得到保护。因为低位瘘管仅累及括约肌的下1/3。但高位复杂性肛瘘的处理仍比较棘手，当瘘管经过肛管括约肌上1/2，单纯性的瘘管切开会引起肛门失禁。鉴于此，这些患者要尽可能考虑行保留括约肌手术方式，减少肛管损伤[3]。     事实上，括约肌保留术式是为防止因切断括约肌造成肛门功能失常而设计的1种治疗肛瘘的手术方法，特别对高位肛瘘治疗有重要意义。它是近30年来为避免肛门括约肌损伤、保护肛门功能而发展起来的1类术式，虽然并未完全解决上述问题，但已经体现了1种治疗理念的进步[2]。Parks肛瘘剔除术开创了保存括约肌术式，而后经过不断发展，现已更加完善，其主要术式有以下几种：     1、瘘管剔除术：[4]1961年Parks提出，从感染肛隐窝上方0.5 cm到肛门上皮，围绕内口，作1卵圆形切口，深达肛门内括约肌，彻底清除内括约肌下脓肿及感染的肛腺和肛腺导管，开放创面。再从外口周围圆形切开，沿管道向上剥离从括约肌间剔除瘘管，使呈口大底小的洞状开放创面，不切断肛门外括约肌，创面开放愈合。     2、闭合内口法：[5]此法为完整的切除瘘管和内口后黏膜移位瓣修补直肠缺损。与此术式类似的还有日本学者隅越幸男的皮肤瓣闭锁法。Agnilar此法治疗189例肛瘘，复发率为1.5%，轻重不同程度肛门失禁21%。     3、内口修补法：[5]Coligan的内口修补法是Parks肛瘘剔除的改进，即切开低位括约肌，挖除感染组织，保留高位括约肌，剔除瘘管后将切除内口加强缝合。此术式操作困难，失败率也较高。与此相类似的还有日本副岛谦的内口缝合闭锁术。     4、瘘管移位法：[5]1985年，Mann结合切开法和保存括约肌法的优点，创造了分期治疗肛瘘的瘘管移位法。他在术中将肛瘘管道的括约肌以及外部分向肛管表层之下移位，直至下次手术时不切断或损伤内外括约肌的位置，较好地保存了内外括约肌。     5、肛瘘剔除挂线术：[5]本术式源于60年代英国学者Parks的“Corning?out”，即先切除内口后剔除齿线位置以下瘘管形成隧道状创口，齿线以上高位肛瘘盲端用橡皮挂线，国内丁克等治疗60例，均为1期愈合，平均治愈时间为30 d。此法是括约肌保留手术的典范，并发症少。本法虽然很好地保护了肛门括约肌，但复发率高。     6、旷置切开术：[5]其治疗原则是切除或切开原发感染灶（内口），分别用旷置切开引流术、旷置挂线术、旷置套管引流术。南京李柏年、丁义江等以此法治疗63例，肛门括约肌功能良好，1次治愈45例，占71.43%；2次手术治愈15例，占23.80%；3次手术治愈2例，占3.17%；4次手术治愈1例，占1.59%。治愈时间平均40.3 d，并发疼痛和尿潴留多，有稀便及气体不能控制等并发症。此法损伤小，但如处理不好易导致切口久不愈合或者愈后复发。     7、隧道式括约肌保存术：这种术式是将瘘管在括约肌外侧切开，剔除瘘管主管道及其支管壁的疤痕组织，在原法内口处肛缘部切开肛管上皮，造成1与内口相同隧道，待缝合后的括约肌与周围组织愈合，拆除缝线，并2期切开肛管隧道上皮[5]。王成宪运用了此法，疗效满意，肛门功能正常。术后观察2年，效果满意占93.7%，失败4例，占6.3%。但本法较复杂而且时间长。     8、内口剜出、直肠黏膜移前术：在确定的内口上方0.5 cm处沿内口周围向下到肛管上皮做椭圆形切口，清除所有感染坏死组织，闭合内口。然后游离内口上方黏膜拉下覆盖内口作无张力缝合，外口及瘘管引流[5]。Lewis WG等治疗11例，1例感染成脓肿失败。经肛门直肠测压，肛门节制功能完好，随访无复发。     9、切开挂线对口引流术：用美兰进行瘘管染色，探针自外口探入管道从内口穿出，先将通过内括约肌与外括约肌浅陈的管道切开，将通过外括约肌深层和耻骨直肠肌以上的管道予以橡皮筋（即挂线），对肛皮线至齿线的这段敞开创面，作充分搔刮，彻底清除腐败组织，修整创面，将支管与主管引流切口作对口引流[6]。王莉运用此法，疗效满意，80例均痊愈，无1例发生后遗症，均为1次性手术治愈，疗程最长48 d，最短21 d，随访3年无1例复发。     10、同期多侧挂线术：此法适用于两个及两个以上内口通过肛管直肠环者。将探针从外口探入肛管直肠环，由内口穿出，双根橡皮筋挂线。同法处理各处高位肛瘘。根据瘘管的深浅程度的不同，橡皮筋结扎紧度也各不相同，最松者仅作橡皮筋旷置处理（以后再紧线）[9]。曹雷等用该方法治疗高位复杂性肛瘘10例全部治愈，多侧橡皮筋分次脱线时间平均为（12±5）d，创面愈合时间为（37±7）d，较分次手术时间（56±6）d明显缩短。     11、隧道式对口拖线引流术：上海市中医药大学附属龙华医院采用该法治疗复杂性肛瘘取得显著疗效，[5]其方法是切开管道两端，搔刮空腔，用多股医用丝线环状放置在管道内，换药时将提脓祛腐药物拖入管道内蚀管，尽可能地保留肛周皮肤组织，拖线1般安置7～10 d，数量不限。其原理是：利用拖线，带入蚀管中药，融化纤维性管壁；纤维性管壁脱尽，管腔既成新鲜肉芽状；撤线后，加之施行“棉垫压迫法”，促使管腔自体愈合，内口也自行封闭。其优点是：不切开，就不损伤皮肤和括约肌；防止了各种并发症（肛门狭窄、肛门失禁、肛门移位）；治疗周期短、临床疗效好、医疗费用省，体现了“中医微创”的优势[5]。曹永清等报道用该法治疗高位复杂性肛瘘，通过与切开引流组及瘘管切除缝合组对比，结果显示采用隧道式对口拖线引流术不仅可以更好的保护肛门功能，而且能进1步缩短愈合期，减少住院天数[7]。     12、线管分期引流法：上海市中医药大学附属龙华医院在隧道式对口拖线引流法的基础上，进行术式改进，采用线管引流法。由于创面引流后期如使用丝线拖线引流时间过长，部分丝线间不宜彻底冲洗干净，且在转动拖线时，由于接触面较粗糙，容易加剧患者的疼痛，所以将此法进行了改进，采用单股软管拖线引流（前期仍采用丝线拖线），较好解决了上述问题，临床疗效满意。其特点是换药时便于冲洗，减轻换药时病人的疼痛[8]。黄鸿翔等报道用该法治疗高位复杂性肛瘘，通过与对口拖线引流组对比，结果显示2组均100%临床治愈，线管分期引流法在临床治愈时间上优于对口拖线引流法，更具临床推广价值。     以上几种术式在保留括约肌方法上各有千秋。但针对较为复杂的肛瘘，不宜过于强调1次性手术。随着肛瘘发生的病因病机的深入研究和治疗手段的不断改进与完善，肛瘘的根治问题已得到了较好地解决，而对肛门功能的保护也有很大提高，要使肛瘘得以彻底根治，又能使肛门的功能得到很好的保护，必须认真恰当地选择好先进的术式和治疗方法，不断改进术式，彻底解决好内口，防止假性愈合。尽量减少肛管的组织损伤，使肛瘘的根治和肛门功能的保护达到最佳水平。   【】   1 喻德洪.现代肛肠外科学.北京：人民军医出版社，1997.214. 2 陆金根.隧道式拖线引流法治疗复杂性肛瘘疗效分析.大肠肛门病研究新进展.上海中医药大学出版社，2003.21?23. 3 邵万金.肛瘘的挂线治疗.结直肠肛门外科杂志，2005，12（5）：326?327. 4 黄乃健主编.中国肛肠病学.济南:山东科学技术出版社，1994.753. 5 孙彦辉.高位复杂性肛瘘诊治进展.上海市中西医结合学会肛肠专业委员会年会集，2006.9?15. 6 王 莉.切开挂线对口引流法治疗复杂性肛瘘.大肠肛门病研究新进展.上海中医药大学出版社，2003.249?250. 7 周军惠.高位复杂性肛瘘手术治疗进展.上海市中西医结合大肠肛门病学术论坛汇编，2006.174?178. 8 黄鸿翔.线管分期引流法治疗复杂性肛瘘临床观察.上海市中西医结合肛肠疡科专业委员会年会集，2004.141?143. 9 曹 雷.同期多侧挂线术治疗高位复杂性肛瘘的临床探索.大肠肛门病研究新进展.上海中医药大学出版社，2003.223?225.