肝脏移植术后胆道并发症的防治

肝脏移植术后胆道并发症的防治 毕业            作者：史宪杰 周宁新 纪文斌 陈永亮 段伟东 杨滔 董家鸿 黄志强　 【摘要】  目的 探讨原位肝移植术后胆道并发症的防治方法。方法 回顾性分析我院2002年6月至2006年9月完成的160例肝移植资料，其中行胆管?空肠Roux?en?Y吻合术10例、胆管?胆管端端吻合术150例。术后超声、CT、MRI、胆道造影和血清学检查了解移植肝形态、血流动力学及肝功能。98例随访2～48个月。结果 发生胆道并发症24例(18%)，其中因肝动脉狭窄或栓塞引起的胆漏、胆道狭窄和肝内局限性坏死7例(5例经溶栓及内支架介入治疗后恢复、2例因肝功能衰竭并感染死亡)；胆道狭窄8例(6例经再次手术和ERCP及PTCD胆道内、外支撑等介入治疗恢复、2例胆管消融并发胆管炎死亡)；胆漏7例(6例经再次手术或超声引导下穿刺置管引流治愈、1例保守治愈)；胆道铸型2例(均经再次手术治愈)。结论 供肝的质量和完整的动脉采集及胆道黏膜的保护，精细的动脉和胆管吻合是预防肝移植术后胆道并发症的关键。肝动脉溶栓、ERCP及PTCD胆道内支撑等是治疗胆道并发症的有效手段。 【关键词】  肝脏移植； 胆道并发症     【Abstract】  Objective  To investigate the prevention and management methods of biliary complications after orthotopic liver transplantation (OLT). Methods  A retrospective analysis was done on 160 patients treated with OLT from June 2002 to September 2006 in our department. Biliary reconstruction was performed by Roux?en?y choledochojejunostomy in 10 patients and end?to?end anastomosis of bile duct in 150. Doppler ultrasonography, CT, MRI, cholangiography and serologic examination were performed to understand morphous, hemodynamics and function of the transplanted liver after operation. All patients were followed up for 2?48 months. Results  Biliary complications occurred in 24 patients (18%) including 7 with biliary fistula, biliary stricture and hepatic local necrosis due to the hepatic artery stricture or thrombosis, of whom 5 recovered after thrombolysis and endoprosthesis such as hepatic artery anti?thrombosis or placement of intra?vascular stent but 2 died of hepatic failure complicated by infection. Biliary stricture occurred in 8 patients, of whom 6 recovered after reoperation and interventional therapy with ERCP and PTCD but 2 died of complicated cholangitis. Biliary fistula occurred in 7 patients, of whom 6 were cured by reoperation and biliary drainage via B mode ultrasonography and 1 recovered with conservative therapy. Intra?biliary moldings occurred in 2 patients who were cured by reoperation. Conclusions  The donor′s quality, intact artery, protection of biliary mucosa and fine anastomose of artery and bile duct are key to preventing biliary complications following OLT. Intervention techniques such as hepatic artery anti?thrombosis, ERCP and PTCD are effective for treating biliary complications.     【Key words】  Liver transplantation;  Biliary complication     肝脏移植目前已成为治疗终末期肝胆疾病的有效手段。但肝移植术后胆道并发症是导致肝移植失败的主要原因之1，其发生率高达15%～34%［1］。因此，预防和治疗胆道并发症对提高肝移植疗效和改善患者生活质量有重要的临床意义。本文结合我院2002年6月至2006年9月160例肝移植患者临床资料，探讨肝移植术后胆道并发症的防治方法。     1  资料和方法     1.1  1般资料     本组160例，男142例，女18例；其中成人159例，儿童1例；年龄8～70岁，中位年龄46.5岁。成人均为尸体供肝移植，热缺血时间4～12 min，冷缺血时间4～16 h。儿童为亲体肝移植，供肝为受者母亲的左半肝，供肝热缺血时间为0，冷缺血时间为140 min。供受者间ABO血型相符160例。供肝冷灌注和保存用4 ℃肾保存液3000 ml、UW液2000 ml。患者原发病：慢性乙型重症肝炎29例，终末期肝硬化27例，肝硬化合并肝癌81例, 暴发性肝功能衰竭11例，遗传代谢性疾病3例，酒精性肝硬化4例，不能手术切除的巨大肝肿瘤5例。     1.2  手术方式     经典原位肝移植4例，背驮式肝移植156例，所有病例均未作体外静脉转流。修整供肝时继续以4 ℃ UW液和生理盐水行肝动脉、门静脉和胆道的灌洗，供肝动脉如有变异，均以8?0 Prolene线进行整形至理想吻合口径(图1)。病肝切除后，供肝植入重建顺序：肝脏流出道、门静脉、肝动脉和胆道。肝静脉流出道采用腔静脉以4?0 Prolene线侧侧吻合；门静脉以5?0 Prolene线端端吻合；肝动脉以7?0、8?0 Prolene线端端连续吻合；胆道重建方式：供肝胆管尽量剪至肝门血运丰富处，以4?0整形线或5?0/6?0 PDS线连续缝合。全组行胆管?空肠Roux?en?Y吻合术10例；胆管?胆管端端吻合150例，其中放置胆道内支撑管引流28例。      1.3  术后处理     应用FK506或环孢素A、骁悉和强的松3联或2联抗排斥治疗。围手术期常规抗感染、抗病毒、适当抗凝，同时加强利胆和保肝对症治疗。乙肝病毒阳性患者术后服用拉米夫定100 mg/d加小剂量人乙型肝炎免疫球蛋白。术后超声、CT、MRI、胆道造影和血清学等检查了解移植肝脏形态、血流动力学及肝脏功能情况。     2  结果     全组发生胆道并发症24例(18%)，其中因肝动脉狭窄或栓塞引起的胆漏、胆道狭窄和肝内局限性坏死7例；胆道狭窄8例(单纯吻合口狭窄3例、肝内胆管弥漫性狭窄3例、吻合口狭窄伴肝内胆管弥漫性狭窄2例)；胆漏7例；胆道铸型2例。5例肝动脉狭窄或栓塞经肝动脉溶栓及血管内支架介入治疗后动脉再通肝功恢复，2例因感染并肝功能衰竭死亡；6例胆道狭窄经再次手术和ERCP及PTCD胆道内、外支撑等介入治疗恢复，2例因胆管消融并胆管炎死亡；6例胆漏经再次手术或超声引导下穿刺置管引流治愈，1例保守治疗痊愈；2例胆道铸型经再次手术恢复(图2～5)。98例随访2～48个月，移植肝功能良好。     3  讨论     肝移植术后胆道并发症已成为影响患者长期生存和生活质量的重要因素［2］。其病因和发病机理复杂，在供肝的获取及再灌注损伤保护、肝动脉和胆道重建等技术性因素；排异、感染等非技术性因素均需要进1步探讨。     3.1  胆道并发症的原因及预防     (1)供肝缺血?再灌注损伤与修整保护：由于国内客观条件所限，本组在供肝获取时，热、冷缺血时间过长和未能及时冲洗胆道者均有不同程度的术后肝内胆汁淤积及胆道铸型。Sanchez等［3］报道采用UW液保存供肝，冷缺血时间<11.5 h组术后胆道狭窄的发生率为2%，显著低于冷缺血时间>11.5 h     图2  肝移植术后7 d，腹腔动脉造影示肝动脉吻合口栓塞，肝功能异常  图3  肝动脉栓塞经溶栓后再通并置动脉内支架，肝功能逐渐恢复     图4  单纯吻合口狭窄行经皮经肝胆管引流，球囊扩张图5  肝移植术后经手术取出的胆道铸型     组的35%。缺血?再灌注后胆管上皮形态学发生改变，胆道内滞留的胆汁对胆道内皮有损伤作用是移植术后胆管炎、胆管狭窄的原因。因此，在修整供肝时避免过多剥离肝门部胆管及周围脂肪，以免损伤滋养血管, 对于过细的动脉及分支应尽量整形重建［4］。本组有4例供肝动脉变异，均以7?0 Prolene线进行整形至理想吻合口径，从而避免重建时动脉狭窄和栓塞。(2)胆道血供和重建方式及动脉系统因素：肝移植时供者胆管的血运依靠肝右动脉分支，而受者胆管依靠胃102指肠动脉及102指肠背动脉分支。过度剥离供、受者胆管会导致胆管缺血坏死。此外肝动脉吻合口狭窄、血栓形成、受者肝动脉过细或异常，均可引起胆管黏膜缺血性损伤，最终发生胆漏、胆道狭窄和肝内脓肿。本组7例因肝动脉狭窄或栓塞造成胆管弥漫性狭窄和胆漏，经血管造影证实后及时采用动脉溶栓、PTCD胆道内外引流治疗后，5例恢复，2例因肝内多发坏死灶感染并肝功能衰竭死亡。胆道重建对胆管血液供应的破坏导致并发症已经得到公认［5］。目前，胆总管?胆总管端端吻合术和胆总管?空肠Roux?en?Y吻合术成为肝移植的胆道重建术式。本组病例中，绝大多数未放置T管，效果满意。(3)排异与病毒感染：肝移植术后急性排异时，胆管周围可出现淋巴细胞性动脉炎，可进1步加重血管闭塞致胆管缺血性损伤和不可逆性细胞变性坏死。慢性排异时，胆管部分上皮细胞脱落，胆管逐渐被完全破坏，代之以纤维结缔组织，产生胆管消融综合征。另外，免疫抑制剂可延迟吻合口愈合，易形成吻合口漏，同时全身免疫力低下，引起巨细胞病毒和细菌感染。(4)ABO血型不符：可引起体液性免疫排异反应，导致大胆管出现局灶性坏死，最后导致胆管狭窄或闭塞性胆管炎和小胆管消失［6］。     3.2  胆道并发症的诊断及治疗     (1)诊断：诊断胆道并发症最直接的方法是胆道造影，包括经T管或ERCP、MRCP和PTC等，可明确胆道并发症的部位、程度。多普勒超声可明确血管(尤其是肝动脉)和胆道的情况，鉴别是否有肝动脉血栓和肝内外胆管有无扩张。选择性动脉造影可明确是否有肝动脉血栓或狭窄。本组胆道并发症均经多普勒超声、ERCP、PTC和选择性动脉造影而确诊。     (2)治疗：①非手术治疗：排除肝动脉栓塞或血供不足情况下，大多数胆漏早期通过胆道减压或穿刺引流得到治愈。后期可通过ERCP放置鼻胆管引流或通过PTCD体外引流。本组3例胆漏经超声引导下穿刺置管引流治愈，1例经抗感染和营养支持治疗痊愈。胆道狭窄可经ERCP或PTC行球囊扩张及放置支架管，尤其是吻合口狭窄。该方法短期疗效满意，但长期效果有赖于反复进行ERCP治疗，多次进行球囊扩张及更换支架管［7］。本组3例经此法治疗。②手术处理：对胆管端端吻合术后胆汁漏出量较大，有弥漫性腹膜炎患者时，应开腹手术切除坏死胆管直至断面有新鲜血运，重新吻合或改行胆总管?空肠Roux?en?Y吻合术。对胆总管?空肠吻合术后的胆漏，全部需再次手术重新吻合。对吻合口狭窄非手术治疗无效者，应手术切除狭窄段重新吻合，或同时对有乳头括约肌功能失调者改行胆总管?空肠吻合。对肝内外胆管弥漫非吻合口狭窄，需再次肝移植［8］。     综上所述，供肝的质量和完整的动脉采集及胆道黏膜的保护，精细的动脉和胆管吻合，术后各种监测是预防肝移植术后胆道并发症的关键。肝动脉溶栓、ERCP及PTCD胆道内支撑等是治疗胆道并发症的有效手段。 【】   ［1］ Lo CM. 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