伪膜性肠炎的诊断与治疗

伪膜性肠炎的诊断与治疗         【摘要】  本病多数由难辨梭状芽孢杆菌的外毒素所引起，常发生于腹部手术后应用广谱抗生素者，是抗生素相关性腹泻中最严重的一种类型，病变早期可见充血水肿的肠黏膜上有点状小黄斑或溃疡。本病常见于院内感染，特别是在重症或手术患者中更易发生，成年发病远高于儿童。老年人及免疫功能低下者尤为好发。 【关键词】  伪膜性肠炎   内科治疗         伪膜性肠炎是主要发生于结肠的急性黏膜坏死性炎症，典型现是黏膜表面有跳跃式黄白斑片样渗出物附着，可融合成片状伪膜。         【诊断】         腹泻是最主要的症状，为大量黄绿色、米汤样或海蓝色稀水便，内含半透明蛋花样或黏膜样物质(伪膜)，便血少见。轻型病例大便每日3～4次，可在停用抗生素后自愈；严重者大量腹泻，每日大便数十次，有时可见斑片状甚或管状伪膜排出，部分病例亦可无腹泻，这是由于肠管中毒麻痹扩张，大量粪便和渗液积存肠管不能排出，此类病例的病情更为严重。         全身症状常有高热、精神萎靡、乏力和神志模糊，严重者可进入昏迷状态。消化道症状有恶心、呕吐，呕吐物常呈咖啡色，有时呕吐物中可见伪膜。腹痛、腹胀明显。由于大量腹泻、呕吐和高热造成的脱水，以及重症感染所致的毒血症、酸中毒、电解质紊乱和微循环障碍，多数病例血压偏低，部分病例则可发生休克。大量蛋白质、体液和电解质丢失，可导致低血钾、低血钠、低血氯、低蛋白血症和脱水。         （一）诊断要点         (1)使用抗生素期间或停用抗生素后2周内，尤其是在林可霉素、氯林可霉素、氨苄西林，阿莫西林等使用以后，出现腹泻次数和程度不一的黏液便，无脓血便，便中见有漂浮的膜状物，应高度疑及本病。         (2)腹部手术后出现大量腹泻、病情恶化；肠梗阻、恶性肿瘤、尿毒症、糖尿病、败血症等严重疾病伴有大量腹泻的。         (3)内镜检查可见到黏膜炎症和伪膜。         (4)大便检查、结肠镜检查、细胞毒素测定或细菌分离培养出难辨梭状芽孢杆菌，任何一项阳性均有诊断价值。         【治疗】         治疗原则为停用相关抗生素，积极支持治疗和针对CD的抗菌治疗等。         (一)一般治疗         一旦确诊，应立即停用可疑的抗生素，床边隔离粪便防止污染周围环境；积极纠正水和电解质紊乱；如有低血压，可在补充血容量基础上使用血管活性药物，亦可短期内使用糖皮质激素，不主张使用对抗肠蠕动的药物(如山莨碱)，以免影响毒素的排出。加强支持治疗，如补充血浆或人体清蛋白(白蛋白)。      (二)用药常规         一般应随腹泻程度，患者有无全身症状和体征而异。最重要的措施是停用抗生素，若不能停用，则尽量改用窄谱抗生素如氨基糖苷类、大环内酯类、磺胺类、喹诺酮类等。轻型者停用抗生素后，腹泻在数日内停止，不再需采取其他措施。重症除停用抗生素外，尚须采用如下措施：         1.抗菌药物  包括万古霉素、甲硝唑、杆菌肽。         (1)万古霉素(vancomycin)：目前治疗PMC最有效而安全的药物，该药口服不易吸收，粪便中浓度高，静脉给药在结肠内达不到治疗浓度。用法：口服万古霉素每次125 mg，每日4次，疗程7～14日，有效率高达95%～100%。大部分患者服药后48小时症状好转，但应等粪便培养或粪便细胞毒素试验转阴后逐渐停药。         (2)甲硝唑(metronidazole)：对轻中度患者与万古霉素效果相同。用法：口服每次0.4 g，每日4次，疗程7～14日。静脉滴注同样有效。不良反应为消化道反应明显。复发率较高。         (3)杆菌肽(bacitracin)：用法：成人每次2.5万单位，每日4次，口服，疗程7～14日。         2.全身支持治疗  凡有失水及电解质紊乱和酸中毒者应立即纠正，血压下降者应用升压药。可短期内应用皮质激素，以减轻中毒症状，不主张使用对抗肠蠕动的药物，以免影响毒素的排出。         3.调整肠道正常菌群  用微生态制剂如乳酸杆菌或双歧杆菌制剂口服或灌肠，可调整菌群，收到持久的疗效。灌肠时臀部抬高10 cm，肛管插入10～20 cm，低压慢速灌肠，保留20～30分钟，每日4次。 使之有思想准备。 参 考 文 献 [1]李国昌，周祖珉，孙兆发.消化系急症内外科抢救指南第1版：北京：中国医药科技出版社,1996123.