2017年骨外科学主治医师热点：拇手指缺损

2017年骨外科学主治医师热点：拇手指缺损　　先天性手指畸形表现为手指的屈曲伸直功能缺失，或不全，较多发生在中、环、小指。可单独发生一个手指，可发生在近节或远节指间关节。下面是分享的一些相关资料，供大家参考。　　【症候分类指征】　　一、拇手指缺损的分类　　(1)I度缺损　　I度缺损指手指远节部分的缺损。拇指I度缺损将丧失拇指功能的20%~30%，丢失手功能的9%~10%;单纯示、中指的I度缺损将丧失每指功能的20%~40%，丢失手功能的4%~8%;单纯环、小指的I度缺损将丧失每指功能的20%~40%，丢失手功能的2%~4%。　　(2)II度缺损　　II度缺损指拇指指间关节，其他指于远侧指间关节部的缺损。拇指II度缺损将丧失拇指功能的50%，而丢失手功能的20%;单纯示、中指的II度缺损将丧失每指功能的45%，丢失手功能的9%;单纯环、小指的II度缺损将丧失每指功能的45%，丢失手功能的4.5%。　　(3)III度缺损　　III度缺损指拇指于近节指骨，其他指于中节指骨部缺损，拇指III度缺损将丧失拇指功能的60%~90%，而丢失手功能的24%~36%;单纯示，中指的III度缺损将丧失每指功能的50%~70%，丢失手功能的10%~14%;单纯环小指的III度缺损将丧失每指功能的50%~70%;而丢失手功能的5%~7%。　　(4)Ⅳ度缺损　　Ⅳ度缺损指拇指掌指关节，其他手指于近侧指骨间关节部缺损。拇指Ⅳ度缺损将丧失拇指功能近100%，而丢失手功能的40%;单纯示、中指的Ⅳ度缺损将丧失每指功能80%，而丢失手功能的16%;单纯环、小指的Ⅳ度缺损将丧失每指功能的80%，丢失手功能的8%。　　(5)Ⅴ度缺损　　Ⅴ度缺损指拇指于第一掌骨，其他指于近节指骨部缺损。拇指Ⅴ度缺损已丧失全部拇指功能及丢失40%手的功能;单纯示、中指Ⅴ度缺损将丧失每指功能的85%~95%，丢失手功能的17%~19%;单纯环、小指Ⅴ度缺损将丧失每指功能的85%~95%，丢失手功能8%~9%。　　(6)Ⅵ度缺损　　Ⅵ度缺损指拇指于腕掌关节，其他指于掌指关节部缺损。拇指Ⅵ度缺损已丧失全部拇指功能及丢失40%手的功能;单纯示，中指Ⅵ度缺损将丧失每指功能的100%，丢失手功能的20%;单纯环、小指Ⅵ度缺损将丧失每指功能的100%，丢失手功能的10%。　　二、拇手指再造的指征　　拇手指的功能占全手功能的40%，一旦造成缺损，将严重影响手的捏、抓、握功能;同样若造成示、中、环、小指缺损，仅有拇指也无济于功能，将丧失手功能的60%;若造成全手指缺损，则丧失该侧全手功能。所以对于指缺损者，为了恢复功能，改善外形，根据病人应予以再造。具体可根据以下指征选择。：　　(1)单纯拇指II度以上缺损;拇指I度，可根据病人性别、年龄、职业及要求施行再造。　　(2)手指全部缺损，残端无功能长度。　　(3)示、中、环、小指于近节中段以远全部缺损或其他残指尚有长度而不能与拇指完成对捏者。　　(4)示、中、环指近节中段以远缺损，小指虽完好，但无代偿功能，不能与拇指对捏者。　　(5)示、中、环指中有1~2或1~3指缺损及部分缺损，明显影响功能与外形者。　　(6)符合以上情况的先天性手指缺如者。　　再造拇指或其他指除以上适应症外，还应根据病人再造要求与愿望，年龄于5~50岁之间，全身情况良好，无器质性疾病，肝、肾功能正常，拇趾及其他趾外形正常，足部无外伤，手术史，无活动性脚癣或甲癣。　　三、拇手指再造的要求　　手指再造的目的是为了恢复手的功能，改善手的外形，具体要求有以下几点：　　(1)要有足够的长度：拇指的再造长度要略短于正常的拇指，以不超过示、中、指近节中段为限。其他手指应视手指缺损程度及供趾的长度而定，一般应略短于正常手指长度。对于全手指缺损，再造长度应视供趾长度而定，以满足手的对捏功能即可。　　(2)要有良好的血供：应用吻合血管的足趾组织移植再造，其血供最为满意。用局部转移或带血管蒂皮瓣再造手指，其血供尚属良好。凡用皮管植骨再造拇指者血供较差，因而在寒冷地区不宜选用。　　(3)要有良好的感觉，手指的感觉是人类的第二双眼睛，说明手指感觉具重要意义。所以再造的手指一定要有良好的感觉，以发挥手指的应有功能。如果再造的手指没有感觉，那么就失去了再造意义。在目前各种再造的中，感觉的恢复以手指或残指移位最理想，足趾组织移植也较理想，最差的是皮管移植。　　(4)要有有力的伸屈功能：有力的伸屈是手指运动功能的重要表现。对于拇指，若有伸屈功能，使捏握有力，能充分发挥手应有的功能;若没有伸、屈功能，也基本保持拇指外展及捏的功能。但对其他手指，如果没有伸、屈功能，则无以发挥捏握功能，从而失去了手指再造的意义，反而会成为累赘。　　(5)要形成虎口、指蹼与指甲：虎口是发挥手指捏握功能的重要结构条件，没有虎口也就没有手的功能。指蹼是手指间重要的间隔结构，没有指蹼也就不能发挥每一再造指的功能。指甲的作用是加强指腹在抓捏压等动作的力量，也是于指外形的基本条件。所以，再造、修复与重建手指时要形成虎口，指蹼及指甲，以发挥手的应有功能，并保持手指的完美。　　(6)要求少而精，且有成功的把握，对于一个全手缺损的病人，再造时要以恢复捏握功能为主要目的，而不求把全部缺损的手指予以再造，否则切取更多的足趾，形成足趾样的手而不一定能发挥每一再造指的应有功能。所以要求少而精，不求多而全。对于医师来说，应选择有功能，外形好，对供区损害小，确有成功把握的再造方法为出发点，决不为了手指再造而增加病人新的痛苦和伤残。　　【治疗原则】　　一、再造方法的选择原则　　(1)拇指的I~II度缺损及其他指I~II度缺损要求再造者可采用吻合趾—指动、静脉的方法重建血液循环。再造拇指可造用拇趾远节移植。设计时要注意保留拇趾胫侧舌状瓣，修小拇趾远节趾底骨底部，使拇趾缩小，以接近正常拇指外形。凡选用第二足趾移植再造时应保留手指的相应指骨间关节功能。　　(2)拇指III度缺损，第一掌指关节关系正常，可选第二趾或拇甲皮瓣加植骨移植再造。凡选第二趾移植再造，应修复拇长伸、屈肌腱，以增进再造指功能。　　(3)拇指Ⅳ度缺损时应选带跖趾关节及带舵样足背皮瓣与跖趾关节第二趾移植再造。术中应修复拇短屈肌以恢复拇对掌功能。　　(4)拇指Ⅴ度缺损时应选带菱形足背皮瓣与跖趾关节的第二趾移植再造。术中应修复或重建拇指对掌功能。　　(5)拇指Ⅵ度缺损时应选带扩大的菱形足背皮瓣与跖趾关节的第二趾移植再造。术中应重建相对掌功能。跖骨与大多角骨之间如何固定应周密设计，要使再造拇指有良好的对掌及旋转功能。大多角骨缺损时，可与手舟骨固定于骨性对掌位，也可与第二掌骨固定于对掌位。　　(6)遇第一、第二掌骨紧贴并伴掌背侧皮肤缺损者，可选用带瓶样足背皮瓣与跖趾关节的第二趾移植再造，同时再选用大小厚薄适中的小型皮瓣移植，并用血管串联或并联吻合法重建两移植组织的血液循环。　　(7)再造拇指长度应略短于正常拇指，以不超过示指近节中段为限，使拇指旋前，置于良好的对指位。　　(8)再造拇指以选用同侧拇趾或拇甲皮瓣，选对侧第二趾，再造其他指以切取同侧第二趾为宜。　　(9)示、中、环指于近侧指骨间关节以远的单指或双指缺损，选第二或第三趾移植，采用吻合趾一指动、静脉方式重建血液循环施行再造。　　(10)示、中、环、小指保留掌指关节的手指缺损，可切取双侧第二趾或有趾蹼相连的第二、三趾一并移植，凡掌指关节已缺损，以切取两侧带跖趾关节的第二趾移植再造为宜，并同时重建蚓状肌功能。　　(11)全手指缺损时，应视伤情选对侧第二趾移植再造拇指，同侧第二、三趾移植再造示，中指或中、环指或环、小指。再造时以求保证功能需要的少而精为前提，不求多而全。　　(12)再造指的骨内固定以不影响关节功能及调节肌肉张力为原则。　　(13)受区要选择正常的动力肌来修复再造指的伸、屈指功能，对掌功能及蚓状肌功能。　　(14)切取足趾时对血管、神经及肌腱的切取以宁长勿短的原则，避免在修复过程中再用游离移植的方法作弥补。　　(15)再造指血管蒂行走处应有良好的皮肤覆盖，防止血管蒂在隧道内扭曲，嵌压。　　(16)切取足趾后以不影响供足的功能为原则，凡切取足背皮瓣的第二趾或拇甲皮瓣者，应采取有效的方法保证皮片成活。　　以上手术设计原则，要求手术者在术前作周密精心的设计，既不破坏供足功能，又使再造指获得良好的外形与功能;当术中遇到血管解剖变异，因外伤或手术误伤及先天性结构缺损时，能采取种种应急措施施行再造，修复及重建，从而顺利完成手术，在这里需强调，术者不仅要遵循前人的方法与，同时还要善于创新和改进，只有这样才能获得再造手术的成功。　　二、拇手指再造的方法　　1、游离拇甲瓣移植再造拇指　　[适应证]　　1、拇指皮肤严重套状撕脱伤，而伸、屈指肌腱附丽正常，骨与关节完整者。　　2、拇指III度缺损，患者不同意行第二足趾移植还将再造者，可选自体骨移植，拇甲瓣移植再造。　　[麻醉]硬膜外阻滞及臂丛神经阻滞麻醉。　　[手术方法]　　切口设计：通常选同侧拇趾皮甲瓣，使移植后血管走行顺。根据健侧拇指周经及伤指皮肤缺损范围，在同侧拇趾画出带拇甲的皮瓣，于拇趾胫侧底面保留一带血管神经束的舌状皮肤，设计切口拇甲瓣的切取，沿设计切口切开皮肤，首先保留拇甲瓣背侧的皮下静脉，使其与大隐静脉保持连续性，并结扎切断与拇甲瓣无关的其它静脉分支。切开部分交叉韧带找到足背动脉，沿该动脉走向解剖游离，通过足底深支至第一跖骨背动脉，保护该动脉分向拇趾甲瓣的所有分支，结扎切断分向第三趾的分支，在趾蹼处结扎切断分向第二趾胫侧的趾背动脉与趾底动脉，将拇甲瓣于背侧深筋膜下伸拇肌腱浅层上掀起，至拇趾腓侧。切取趾甲时应从甲床与骨膜间锐性剥离，即不损伤甲床又不过多切取骨膜，然后，再于跖侧掀起皮瓣在趾骨表面保留一层脂肪组织，以利皮片移植，皮瓣掀至腓侧时，应把腓侧血管、神经一半包括在内，与背侧会师后于高位切断拇趾腓侧趾神经并标记之，此时除足背动脉及大隐静脉相连外，其他组织均已离断。　　受区准备：拇指创面清创后，找出尺侧指固有神经，在鼻烟窝处作“S”形切口，显露头静脉及桡动脉，至拇指创面作一能容一指的皮下隧道。　　拇甲瓣移植：量取血管蒂的长度后断蒂，将拇甲瓣移至拇指并包绕指骨，先简单缝合几针，暂时固定拇甲瓣，足背后动脉，大隐静脉经皮下隧道引至鼻烟窝切口内，拇指尺侧指固有神经与拇甲瓣的腓侧固有神经用9/0尼龙线行外膜缝合，在鼻烟窝处将头静脉与大隐静脉，桡动脉与足背动脉作端端吻合，注意若动静脉有交叉时将动脉位于静脉下，以免静脉受压影响血液回流，拇甲瓣恢复血液循环后应再次止血，调整皮瓣缝合切口，置引流条术毕。　　足部创面处理，缝合足背创面，取中厚皮片移植覆盖拇趾便面，纱布团打包加压包扎。　　[注意事项]　　1、切取拇甲瓣时注意保护甲床，应用7号锐刀在甲床与末节趾骨背侧骨膜间小心锐性剥离，在剥离中即不能损伤甲床，又不能过多切取骨膜，皮瓣从背侧掀起时注意保护拇长伸肌腱及腱周组织，以利皮片移植。　　2、如拇指末节指骨有缺损，切取拇甲瓣时，可连同拇趾末节部分趾骨与趾甲一并切取。　　3、凡拇指II~Ⅳ度缺损行自体骨加拇甲皮瓣移植再造时，自体骨可取自髂骨或肋骨修成与指骨形状类同，并使移植骨略保持一定弧度，使再造拇指略呈屈曲，以利功能外观。　　2、食指残指拇化术　　[适应症]　　拇指Ⅳ~V度缺损，手掌及食指近端无明显损伤及畸形者。　　[麻醉]臂丛神经阻滞或高位硬膜外阻滞麻醉。　　臂丛神经阻滞或高位硬膜外阻滞麻醉。　　[手术方法]先在食指及拇指根部背侧设计一个不规则的“Y”型切口，食指背侧呈“V”形，拇指背侧略呈弧形，并把虎口包括在内，食指掌侧作环形切口，皮肤切开后先在拇指背侧显露出拇长及拇短伸肌腱，于食指背侧游离出与食指相连静脉，并连同深筋膜一起带上。切断食中指指蹼韧带及掌骨头韧带，在掌侧小心游离食指的桡侧血管神经束及食中指的指总动脉及神经，结扎并切断至中指的指固有动脉，劈开第二指总神经，分别从近止点处切断第一背侧骨间肌及掌侧骨间肌。根据再造拇指长度，在不同平面截断第二掌骨或食指近节指骨及伸指肌腱。用一段截下的第二掌骨修剪成一骨栓，作食指与拇指衔接时的髓内固定用。将食指移位于拇指处，并调整至对掌位，用骨栓作内固定，缝合修复拇长伸肌腱并将第一背侧骨间肌移位缝合在食指尺侧原第一掌侧骨间肌附丽处及部分掌指关节囊上。最后将两块皮瓣互换位置后缝合，以形成虎口。术后石膏托固定6周。食指部分缺损移位拇指再造术见。　　3、拇指残指提升术　　[适应证]适应于拇指皮肤无贴骨瘢痕II~III度缺损者。　　[麻醉]臂丛神经阻滞及高位硬膜外阻滞麻醉。　　[手术方法]在拇指残端根部作一环形切口适当游离指背静脉及掌侧血管神经束达拇指主要动脉近端，将远端皮肤连同肌键一起从指骨骨膜下剥离，形成一个拇指远侧带血管神经的帽状皮瓣，用咬骨钳修整骨残端露出髓腔，取一髂骨块修成长约2cm左右骨条，修整后插入指骨髓腔内克氏针固定，将帽状皮瓣复位套入植骨块上，创面用中厚皮片移植，加压包扎。　　[注意事项]　　1、一般指骨加长2~2.5cm，但术中应视血管神经张力而定，不可勉强加长，以免影响远端血液环。　　2、加压包扎用力应适中，以免压迫血管，影响远端血液循环。　　4、拇指残指加长术　　1、拇指植骨交臂皮瓣拇指加长术　　[适应证]拇指近端及残端皮肤正常的III度拇指缺损。　　[麻醉]臂丛神经阻滞麻醉。　　[手术方法]根据所需要延长的长度在残指背铡至残端设计一逆行舌状皮瓣，两侧至侧中线，自深筋膜下将皮瓣由近端向指端掀起，修整指骨残端并取一髂骨块修成与指骨粗细近似，长度略短于舌状瓣的骨条，用克氏针纵形贯穿固定于残端指骨上，于对侧前臂设计一带蒂皮瓣，以交臂皮瓣覆盖创面完成手术。术后2~3周断蒂。　　[注意事项]若拇指残端有贴骨瘢痕，不宜采用此手术，可选用其它方法。　　2、拇指植骨食指背侧岛状皮瓣移位拇指加长术。　　[适应证]适应证同拇指背侧皮瓣翻转植骨交臂皮瓣移植拇指加长术，但食指及手背皮肤必须正常。　　[麻醉]臂丛神经阻滞麻醉。　　[手术方法]拇指背侧翻转皮瓣的设计切取方法及植骨均同交臂皮瓣法。食指背侧皮瓣的切取：取拇指背侧创面做一布样，然后在食指近节背侧及手背处画出皮瓣范围及血管蒂的切口线。沿血管蒂切口线切开皮肤，解剖游离第一掌背动脉伴行静脉及神经，然后自远端及两侧于深膜下将皮瓣掀起，使其与血管蒂相连，经皮下隧道引至背侧创口，缝合皮瓣，手背供区用中厚皮片移植加压包扎。　　3、髂骨植皮管形成拇指再造术　　[适应证]适用于拇指III度缺损，虎口无瘢痕挛缩　　[麻醉]硬脊膜外阻滞及臂丛神经阻滞麻醉。　　[手术方法]　　髂骨植骨：切除拇指残端皮肤，显露近节指骨基底残端，咬除残端造成一个新鲜骨创面，于髂嵴切取所需长度的髂骨块，修整后用克氏针贯穿，固定于指骨残端上。皮管形成：于对侧上胸部锁骨下区或对侧下腹壁设计皮管。方法：以健侧手指周经及长度，长宽各加0.5~1.0cm,于锁骨下画出顺行或于下腹壁画出逆行带蒂皮瓣切口线，切开后自深筋膜以浅掀起皮肤瓣尽量修簿，止血后，将两侧皮缘对合缝成管状，并缝合供区创面。　　然后将皮管套入拇指植骨的骨条上，皮管远端与拇指残端创口皮缘缝合。2周后开始做皮管断蒂训练。3~4周后行皮管断蒂。断蒂后皮管无感觉，为使再造拇指恢复感觉，可于半年后行中指或环指血管神经束岛状皮瓣转位修复。