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股骨近端抗旋髓内钉治疗股骨粗隆间骨折

2017-03-24 4页 doc 9KB 48阅读

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股骨近端抗旋髓内钉治疗股骨粗隆间骨折股骨近端抗旋髓内钉治疗股骨粗隆间骨折 毕业                 作者:曹阳 范忠明 邱跃杰 伍瓒 【摘要】  目的 探讨应用股骨近端抗旋髓内钉(proximal femoral nail anti?rotation,PFNA)治疗股骨粗隆间骨折的疗效。方法 应用PFNA治疗股骨粗隆间骨折22 例。结果 经3~12个月随访,平均9个月,骨折全部获得愈合。根据Harris髋关节评分,优14 例,良7 例,差1 例,优良率95.5%。结论 PFNA治疗股骨粗隆间骨折具有创伤小、固定牢靠、防旋转、防切割等优点,是治疗股骨...
股骨近端抗旋髓内钉治疗股骨粗隆间骨折
股骨近端抗旋髓内钉治疗股骨粗隆间骨折 毕业                 作者:曹阳 范忠明 邱跃杰 伍瓒 【摘要】  目的 探讨应用股骨近端抗旋髓内钉(proximal femoral nail anti?rotation,PFNA)治疗股骨粗隆间骨折的疗效。 应用PFNA治疗股骨粗隆间骨折22 例。结果 经3~12个月随访,平均9个月,骨折全部获得愈合。根据Harris髋关节评分,优14 例,良7 例,差1 例,优良率95.5%。结论 PFNA治疗股骨粗隆间骨折具有创伤小、固定牢靠、防旋转、防切割等优点,是治疗股骨粗隆间骨折理想的内固定物,值得推广。 【关键词】  股骨近端抗旋髓内钉 股骨粗隆间骨折 内固定   Clinical Analysis of the Treatment of Femoral Intertrochanteric Fracture with Proximal Femoral Nail Antirotation      Abstract:Objective  To evaluate the clinical effects in the treatment of femoral intertrochanteric fracture with Proximal Femoral Nail Anti?rotation(PFNA).Methods  In a prospective study 22 patients with proximal femoral fractures were treated with PFNA.Results  22 patients were followed up for 3~12 months(averaged 6 months).All fractures healed.According to Harris criterion,the results of 14 excellent cases and 7 good cases were obtained.Tne excellent and good rate of the function of the hip joint was 95.5%.Conclusion  PFNA has the advantages of less surgical trauma,stable fixation,antirotation and anticutout.So it is a useful device in the treatment of femoral intertrochanteric fracture.     Key words  proximal femoral nail antirotation;femoral intertrochanteric fracture;internal fixation     股骨粗隆间骨折是老年人的常见骨折,现多主张手术治疗。我科自2006年2月至今采用AO/ASIF最新的股骨近端抗旋髓内钉(proximal femoral nail anti?rotation,PFNA)治疗股骨粗隆间骨折22 例,疗效满意,现报告如下。   1  临床   1.1  1般资料    本组22 例,男7 例,女15 例;年龄54~89 岁,平均71 岁。其中生活伤20 例,车祸伤2 例。按AO分型,A1型5 例,A2型15 例,A3型2 例。合并慢性内科疾患15 例,其中糖尿病6 例,高血压7 例,冠心病6 例。伤后距手术时间3~15 d,平均5.7 d。   1.2  手术方法    连续硬膜外麻醉下,患者仰卧于骨科牵引床上,患肢中立位,健肢外展,上身向健侧倾斜15°。牵引复位后,于大粗隆顶端以上约5~10 cm处纵行切开皮肤5 cm,于大粗隆顶点插入导针入股骨髓腔,以17 mm空心钻头扩近端髓腔,沿导针插入PFNA主钉,拔出导针。在瞄准臂引导下向股骨头颈内打入导针,使导针在正位透视下位于股骨头颈中线偏下,侧位位于股骨颈正中。沿导针向股骨头内击打入螺旋刀片,到达位置后将刀片锁定。拧入远端交锁螺钉,最后拧入尾帽。   1.3  术后处理    术后常规抗感染治疗,第1天开始股4头肌等长收缩练习,第3天伸屈髋、膝练习。根据骨折类型、稳定性及骨质疏松情况决定何时负重。对稳定骨折、骨骼质量好的患者鼓励尽早下地活动,对不稳定骨折、骨质疏松患者根据术后摄片决定何时开始部分负重,直至完全负重。   2  结 果     本组22 例,手术时间1~3 h,平均1.5 h。失血量150~300 mL,平均200 mL。术后随访3~12个月,平均9个月。均获得骨性愈合,无畸形愈合。根据Harris评分,优14 例,良7 例,差1 例,优良率95.5%,其中差1 例患者系脑梗塞后遗症患者。典型病例图片见图1~4。图1  3?1A2型骨折术前X线片  图2  PFNA固定术后X线片  图3  3?1A2型骨折术前X线片  图4  PFNA固定术后X线片   3  讨 论   3.1  股骨粗隆间骨折的特点及治疗现状    股骨粗隆间骨折多发生于老年人,而老年患者常伴有多种或多系统内科疾病,使治疗难度增加。而且,老年患者多伴有骨质疏松、骨量减少和微结构破坏,使骨的机械强度显著降低,骨折固定的可靠性明显降低,骨愈合过程相对迟缓[1]。在治疗上,保守治疗因卧床并发症高,死亡率高达35%[2],现多主张手术治疗,而手术内固定物则分髓内及髓外固定两大类。生物力学研究显示,髓内固定因其杠杆力臂短,比髓外固定更稳定[3],更适合不稳定粗隆间骨折。   3.2  PFNA的特点及优点    传统髓内固定在近端采用螺丝钉固定,以拧入方式固定于股骨头颈内。Gamma钉在近端采用1枚粗大的拉力螺钉固定,在1些骨质疏松及不稳定骨折病例中,螺钉切割股骨头时有发生。临床研究发现,应用Gamma钉治疗股骨粗隆间骨折,其并发症高达8%~15%[4],主要有骨折区域的塌陷、股骨颈螺钉的切出、钉尾附近的股骨干骨折等。Friedl等[5]认为,加压螺钉切割股骨头与骨质疏松及骨折端存在潜在旋转及剪切力有关。股骨近端髓内钉在近端采用双钉固定,1枚为拉力螺钉,1枚为防旋螺钉,同Gamma钉相比,并发症明显降低,但仍有螺钉切出发生。Simmermacher等[6]报道,股骨近端髓内钉螺钉切割股骨头的发生率为0.6%,而Banan等[7]报道股骨近端髓内钉拉力螺钉切出率为8.7%。PFNA是在股骨近端髓内钉基础上设计改进而成的。与传统髓内固定不同,PFNA在近端采用1枚螺旋刀片,以击方式打入股骨头颈内,1个部件就完成了抗旋转及成角稳定性。     PFNA有如下特点:a)在骨质疏松骨中具有高稳定性。同传统螺钉相比,PFNA螺旋刀片打入时嵌压周围骨质,宽大的面积和逐渐增加的芯直径确保最大程度的嵌压以及理想的锚合力,即使在骨质疏松患者也能获得很强的抗切割能力。b)抗旋转及成角稳定性。PFNA螺旋刀片为螺旋10字设计,打入时能够嵌压周围骨质,从而获得理想的锚合力,具备成角稳定性,防止髋内翻发生。当刀片锁定后,能有效防止股骨头旋转。c)内外向6°解剖型夹角设计。PFNA的完全解剖型设计,使髓内钉能够顺畅地插入股骨近端髓腔。d)非扩髓型髓内固定。髓内钉直径9、10、11、12 mm,非扩髓操作使手术过程更简单,出血少,缩短手术时间。e)远端动静态交锁选择。当垂直拧入交锁螺钉时为动态交锁,斜行拧入螺钉时为静态交锁。可根据骨折类型决定交锁方式。f)远端可屈性设计。PFNA顶端细长杆状设计及相对柔韧的尖端,使髓内钉插入更方便并且避免了骨局部的应力集中。     同Gamma钉相比,PFNA螺旋刀片1个部件即可完成抗旋转和稳定支撑,抗切出稳定性比传统的螺钉系统高,尤其是在骨质疏松骨中,抗旋转稳定性和抗内翻畸形能力比1枚螺钉强,和2枚螺钉相似。PFNA远端可屈性设计有效地避免了股骨远端的应力集中,从而降低了股骨干骨折的发生率,而Gamma钉由于主钉粗短,股骨远端的应力集中明显,股骨干骨折的发生率高。Albareda等[8]认为,股骨干骨折是Gamma钉的特有并发症,难以克服。PFNA有多个不同直径的主钉可供选择,可以避免扩髓,Gamma钉只有1个直径(11 mm)的主钉,常需扩髓。     同股骨近端髓内钉相比,近端单根螺旋刀片的设计,使手术操作更简单,同时又将可能影响股骨头颈局部血液循环障碍的危险性降低到最低,尤其对于股骨头颈短小的患者更有优势。而PFNA螺旋刀片打入时可压紧松质骨,能提高螺旋刀片的锚合力,对于骨质疏松患者尤其有利。生物力学实验证实,同传统螺钉固定系统相比,PFNA螺旋刀片抗切出力明显提高。另外PFNA主钉空心设计使髓内钉能够沿导针更方便地插入髓腔。     在本次研究中,22 例患者无股骨头切割及髋内翻发生,无股骨干骨折出现。   3.3  PFNA操作注意事项    a)术前复位非常重要。应力争解剖复位,但不必过于强求小转子复位,尽量避免切开复位。本组22 例患者全部闭合复位。b)入针点的选择也非常重要。通常位于大粗隆顶点或稍外侧,偏差过大会导致髓内钉与髓腔不匹配,从而导致骨折移位、进钉困难、术中骨折等问题。c)螺旋刀片在股骨头颈中的位置,正位位于股骨头颈中线偏下,侧位位于股骨颈正中,略偏后亦可接受。如此,螺旋刀片可获得最大的抗切出力。d)螺旋刀片的锁定是最重要的步骤,当螺旋刀片到达位置后,顺时针旋转插入器即可锁定。e)如果是非常不稳定的骨折,可以通过瞄准臂再打入1枚导针防止旋转,因为螺旋刀片在打入时是旋转前进的,可能会造成股骨头的旋转移位。f)PFNA螺旋刀片无加压作用,但仍可通过滑动产生与DHS类似的作用促使骨折愈合。不可限制螺旋刀片的滑动,否则可能导致其切出股骨头。     股骨粗隆间骨折的治疗目的应是获得骨折良好的复位,坚强内固定,并尽早获得原有的活动能力。PFNA治疗股骨粗隆间骨折具有创伤小、固定牢靠、防旋转、防切割等优点,是治疗股骨粗隆间骨折理想的内固定物,值得推广。 【】     [1]黄公怡.提高老年骨折的临床治疗水平[J].中华创伤骨科杂志,2004,6(9):961?962.   [2]Watanabe M,Toyama Y,Fujimura Y.Atlantoaxial instability in os odontoideum with myelopathy[J].Spine,1996,21(12):1435?1439.   [3]Haynes RC,Poll RG,Miles AW,et al.Failure of femoral head fixation:a cadaveric analysis of lag screw cut?out with the gamma locking nail and AO dynamic hip screw[J].Injury,1997,28(5?6):337?341.   [4]Domingo LJ,Cecilia D,Herrera A,et al.Trochanteric fractures treated with a proximal femoral nail[J].Int Orthop,2001,25(5):298?301.   [5]Friedl W,Colombo?Benkmann M,Dockter S,et al.Gamma nail osteosynthesis of per and subtrochanteric femoral fractures.4 years experiences and their consequences for further implant development[J].Chirurg,1994,65(11):953?963.   [6]Simmermacher RK,Bosch AM,van der Werken C.The AO/ASIF?proximal femoral nail(PFN):a new device for the treatment of unstable proximal femoral fractures[J].Injury,1999,30(5):327?332.   [7]Banan H,Al?Sabti A,Jimulia T,et al.The treatment of unstable,extracapsular hip fractures with the AO/ASIF proximal fermoral nail(PFN)?our first 60 cases[J].Injury,2002,33(5):401?405.   [8]Albareda J,Laderiga A,Palanca D,et al.Complications and technical problems with the gamma nail[J].Int Orthop,1996,20(1):47?50.
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