胰体肿瘤的逆行性胰体尾切除术

胰体肿瘤的逆行性胰体尾切除术毕业            作者：葛春林郭克建郭仁宣田雨霖【摘要】 目的探讨胰体肿瘤行先切断胰颈的逆行性胰体尾切除方法的可行性。方法回顾性分析我院2001-2006年行逆行性胰体尾切除术9例患者的临床资料。结果所有患者均成功完成逆行性胰体尾切除术，平均手术时间(145±72)min，术中平均出血220ml，均未输血，患者术后恢复良好，术后平均住院时间(12±4.3)d，无胰漏及其他并发症发生。无新发糖尿病病例。对所有患者随访(3～57个月)，有2例分别存活14个月和33个月，其余患者健在。结论该方法易显露门静脉和肠系膜上静脉，避免了术中门静脉、肠系膜上静脉损伤的风险。先阻断胰体尾脾的主要血供，减少了出血量，降低了手术难度，缩短了手术时间。【关键词】 胰体尾切除术；逆行性；胰腺肿瘤   【Abstract】 Objective Toexplorethefeasibilityofretrogradedistalpancreatectomystartingfromtheneckofthepancreasinthetreatmentofpancreastumor.Methods Theclinicaldataandoperationmethodsof9patientsundergoingretrogradedistalpancreatectomyfrom2001to2006wereevaluated.Results Thebodyandtailofpancreasofallthepatientsweredissectedsuccessfullybyretrogradedistalpancreatectomywithaverageoperationtimeandoperativehemorrhageof(145±72)minutesand220mlrespectively.Allpatientsrecoveredwellafteroperation,withaveragepostoperativestayof(12±4.3)days.Nofistula,diabetesorothercomplicationoccurred.Allthepatientswerefollowedupfor3?57monthsandlivedwell,exceptfor2whoonlysurvivedfor14monthsand33monthsrespectively. Conclusions Themethodcaneasilyexposetheportalveinandsuperiormesentericvein,whichdecreasestheriskofinjuringportalveinandsuperiormesentericveinduringtheoperation.Theblockageofmajorcirculationofthespleenandthebodyandtailofpancreasreducestheoperativehemorrhage,difficultyoftheoperationandshortenstheoperationtimeaswell.   【Keywords】 Distalpancreatectomy; Retrograde; Pancreastumor   胰体尾部切除的术式是游离脾及胰腺的上下缘，然后将脾及胰体尾翻向右上方，于胰体部预定切断线的近端分离出脾动静脉，结扎切断，切除脾和胰体尾部。但有些胰体肿瘤与肠系膜上静脉关系密切，已侵及脾动静脉根部，常规方法难以切除，容易损伤肠系膜上静脉和脾动静脉。近5年，我们用首先切断胰颈的逆行胰体尾切除方法对9例患者进行了手术，取得了良好效果。   1 资料和方法   1.1 1般资料   2001-2006年中国医科大学附属第1医院共进行了9例逆行性胰体尾切除术，其中男3例，女6例；平均年龄52.6岁(42～64岁)。患者的具体情况见表1。9例患者中3例合并糖尿病。   1.2 手术方式   采用上腹部弧形切口，必要时附加剑突下正中的切口。首先探查有无腹水、腹膜及腹腔脏器种植和转移，有无淋巴结肿大。然后切开胃结肠韧带，将胃牵向上方，充分显露胰腺前面。根据病变的性质、部位、大小、局部的浸润范围、肠系膜上血管和腹腔动脉有无浸润及范围判定肿瘤能否切除。   对可切除的患者在胰腺下方显露出肠系膜上静脉的前壁，沿胰腺后方和肠系膜上静脉前壁之间向上分离，于肝总动脉和胃102指肠动脉之间穿出。根据肿瘤的部位、性质决定在肠系膜上静脉的左缘、前方或右缘切断胰腺(图1，2)。切断之前于胰腺头侧断端的上下缘用4号丝线各缝合1针阻断横行的血管。切断时应注意位于胰腺上1/3背侧的胰管，分离出来后单独结扎。胰腺头侧断端褥式缝合。表1 逆行性胰体尾切除患者的临床资料   序号性别年龄(岁)术前、术中情况诊断术式出血量(ml)1女51胰体部4cm×3cm×3cm灰白色肿物，质硬，侵及脾静脉和横结肠系膜胰体癌逆行胰体尾切除，1、2站淋巴结清扫术2502女481年前因“胰腺囊肿”行囊肿空肠Roux?en?Y吻合；术中见胰体部16cm×16cm×14cm肿物，包绕脾静脉胰体囊腺瘤逆行胰体尾切除术1603男50胰体部5cm×5cm×3cm肿物，侵及脾动静脉，腹腔动脉根部淋巴结肿大融合胰体癌逆行胰体尾切除，1、2站淋巴结清扫术3004男47胰体部3cm×3cm×3cm肿物，质硬胰腺囊腺癌逆行胰体尾切除，8、9、10、11组淋巴结清扫术1205女52胰体部15cm×16cm×18cm囊性肿物，与脾动静脉关系密切胰体囊腺瘤逆行胰体尾切除术1806女512年半前因“胰腺囊肿”行囊肿空肠Roux?en?Y吻合；术中见胰体部16cm×18cm×18cm肿物胰体囊腺瘤恶变逆行胰体尾切除术1007女62胰体部6cm×8cm×8cm肿物，与脾静脉关系密切胰体囊腺瘤逆行胰体尾切除术(保留脾)1208女482年半前因“胰腺囊肿”行囊肿空肠吻合；术中见胰体部16cm×16cm×18cm肿物，侵及胃后壁及横结肠胰体囊腺瘤恶变逆行胰体尾切除，全胃、部分横结肠切除术3509男64胰体部4cm×3cm×3cm肿物，侵及脾动静脉胰体癌逆行胰体尾切除、淋巴结清扫术400提起尾侧断端即可见到后方的肠系膜上静脉及汇入的脾静脉，上缘沿肝总动脉稍加分离即为腹腔动脉和脾动脉(胰体尾癌应同时清除7、8、9组淋巴结)，分离出脾动静脉后在根部缝扎、切断，注意勿损伤脾静脉下后方的肠系膜上动脉。有50%左右的肠系膜下静脉汇入到脾静脉，如果此静脉被肿瘤侵及可1并切除。向左侧游离胰体尾，结扎切断胃后、胃短血管和脾周围的韧带，将脾脏、胰体尾和区域淋巴结整块移除。如肿瘤侵及腹后壁，可切除肾脂肪囊及左肾上腺，但注意保护左肾静脉。胰体尾癌需同时清除12a2、12b2、12p2、13、14、15、16a2、16b1、17组淋巴结。   2 结果   9例患者均成功完成逆行性胰体尾切除术，手术过程顺利，平均手术时间(145±72)min，术中平均出血220ml，手术均未需要输血。患者术后恢复良好，术后平均住院时间(12.0±4.3)d，无胰漏及其他并发症发生。除3例合并糖尿病患者外，其余术后血糖均有不同程度的升高，术后1～3周逐渐恢复正常，无新发糖尿病者。对所有患者进行了随访(3～57个月)。病例3术后11个月出现肝脏和腹腔广泛转移，存活14个月；病例8术后26个月出现肝转移，存活33个月，其余患者健在。   3 讨论   胰体尾切除术已有百年的历史。常用的方法是切开胃结肠韧带、胃脾韧带、脾结肠韧带、脾肾韧带和膈脾韧带，游离脾及胰腺的上下缘，然后将脾及胰体尾翻向右上方，分离、结扎、切断脾动静脉，在肠系膜上静脉附近切断胰体部［1］。但对于胰体尾部癌有胰腺上缘、腹腔动脉根部淋巴结肿大融合或胰腺肿瘤侵及脾静脉和胰腺周围组织，常规的手术方法难以显露及处理，易损伤血管造成大出血。如果首先切断胰腺颈部，可直接显露出脾静脉，向左上方分离即可显露出脾动脉根部，先结扎、切断血管，使手术在“无血”状况下进行。这种方法被认为是逆行性胰腺远端切除术，但也有的学者认为该术式是沿胰腺走行从胰头侧至胰尾侧，称之为顺行性胰腺切除术［2］。   手术成功的关键是分离开肠系膜上静脉、门静脉与胰颈部之间的间隙。沿结肠中静脉寻找肠系膜上静脉，显露出胰腺下缘的肠系膜上静脉前壁(此处的小静脉属支需结扎切断)，用102指肠钳沿静脉壁向上轻轻分离，如肿瘤已侵及门静脉前壁应放弃手术。为预防术后胰瘘的发生，切断胰颈时尽量找到胰管单独结扎，胰头侧断端褥式缝合。本组胰体癌、囊腺癌和囊腺瘤恶变6例均行根治性手术，胰腺囊腺瘤患者行保留脾的胰体尾切除术1例，其余2例由于游离胰体尾后脾脏血运较差，未能保留脾脏。   该方法的优点是先切断胰腺，阻断了胰头到胰体的血供，结扎脾动静脉后，阻断了胰体尾脾的主要血供，避免了术中门静脉、肠系膜上静脉损伤的风险，减少了出血量，降低了手术的难度。同时使脾动静脉根部容易显露，便于血管的处理和7、8、9组淋巴结的廓清。沿脾静脉下方向左分离，层次清晰，操作简单，手术出血少，手术时间短，更符合无瘤术的原则。【】 ［1］黄志强.腹部外科手术学.湖南：湖南科学技术出版社，2002：1229-1233.［2］StrasbergSM,DrebinJA,LinehanD.Radicalantegrademodularpancreastosplenectomy.Surgery,2003,133(5):521-527.