老年人慢性疼痛的研究进展

老年人慢性疼痛的研究进展 毕业 老年人慢性疼痛的研究进展 何睿林 蒋宗滨 广西医科大学疼痛医学中心 慢性疼痛是指疼痛持续1个月或超过1般急性病的进展,或者超过受 伤愈合的合理时间,或与引起持续疼痛的慢性病理过程有关,或者经过数 月或数年的间隔时间疼痛复发;与急性疼痛不同,急性疼痛是疾病的1个 症状,而慢性疼痛本身就是1种疾病.慢性疼痛作为1种持续性的疼痛, 对患者尤其老年人的影响不容忽视.本文就此对老年人慢性疼痛的有关问 题作1综述. 1. 老年人慢性疼痛的发生机制 与急性疼痛相比,慢性疼痛的发生机制显然要复杂的多.目前主要认 为与以下几个方面的作用机制有关:(1)外周性机制学说:主要通过"感 受伤害性刺激"持续刺激周围伤害性感受器而诱发.这些伤害性刺激大多 是炎症性反应和机械性刺激,病理学局限在外周神经,不伴有中枢神经系 统的不可逆性改变;(2)中枢性机制学说:中枢神经系统某些部位的疾病 或损伤产生的疼痛通常称为"中枢性疼痛",其特征是自发性高热或疼痛, 痛觉倒错,神经敏化或感觉迟钝及其他异常感觉,中枢性疼痛有时伴有丘 脑的损伤,脊髓的意外损伤,也可能是疼痛径路被手术阻断,以及背侧脊 髓痨,脊髓空洞症,多发性硬化等引起;(3)外周-中枢性学说:在部分 或完全性外周神经,后根或后根神经节细胞损伤,引起严重及持续脊髓机 障碍的慢性疼痛综合征中,可能是由于外周-中枢机制引起的.该学说的 含义主要包括:组织及神经损伤后导致疼痛恶性循环形成;与Melzack— Wall的疼痛"闸门"控制学说有关; 感觉神经受损后产生异位冲动;由于 外周神经切断或脊神经根切断导致的传入神经阻滞超敏反应;以及脑干网 状结构的抑制性投射系统,对躯体感觉系统所有突触水平的传递,包括在 脊髓后角及脑脊髓其他水平的"闸门",所产生强大的中枢性抑制作用[3]. (4)心理学及其环境性影响机制:包括心理生理学机制,自发反应机制, 中华麻醉在线 http://www.csaol.cn 2007年9月 心理学机制和精神病学机制几个方面[4]. 鉴于慢性疼痛发生的复杂性,许多学者不仅进行了大量的临床研究, 同时对其分子机制也作了许多有益的探索.(1)离子通道在慢性疼痛发生 中的作用.魏薇[5]等对初级感觉神经元钾通道与慢性疼痛的关系做了综述, 认为外周神经损伤后初级感觉神经元过度兴奋能够引起与疼痛有关的异常 激活,同时初级感觉神经元中钾通道的结构与功能发生变化,因此钾通道 在疼痛的病理生理中起了重要的作用.而钠通道为电压门控性通道,根据 其对河豚毒素的敏感性可分为河豚毒素敏感型(TTX-S)和河豚毒素不敏感 型(TTX-R)两种类型.TTX-R钠通道Nav1.8对神经损伤及炎症相关的慢性疼 痛有特殊作用.在炎症部位及神经损伤部位出现TTX-R钠通道NaLv1.8的累 积,可能成为慢性疼痛的原因[6].研究明[7],高值钙离子电压依赖性 门控通道,尤其是N型钙离子通道,与损伤后神经痛的关系密切,通过激活 的高值钙离子电压依赖性门控通道进入胞内的钙离子是通过影响突触递 质,受体系统,膜兴奋性水平,第2,第3信使的浓度及基因的表达等多 种机制来影响痛觉过敏及痛觉异常的发生的.(2)NMDA受体与慢性疼痛. 1980年后期有研究指出,脊髓释放NMDA受体(N—methyl-D— aspartatereceptor,NMDAR)拮抗剂可抑制刺激C纤维导致脊髓感受伤害神 经元的过度兴奋.进1步的研究证据表明NMDA受体对诱发和维持疼痛状态 中的中枢敏感性具有重要性. 综上,慢性疼痛的发生有其复杂的发生机制,进1步对其分子生物学 机制进行研究,10分有益,有助于开发新型的慢性疼痛治疗药物如钠通道, 钙通道,NMDA受体拮抗剂等. 2. 老年人慢性疼痛对生理,心理和社会的影响 疼痛是1种复杂的生理心理反应,总伴随情绪反应.它能显著影响患 者情绪,性格及社会关系,常伴随抑郁,睡眠障碍,疲劳及全身功能降低. 疼痛可以加重,甚至引起抑郁症的发生,1些慢性疼痛患者常有明显的认 知功能扭曲和无助感.疼痛对他们的生活产生了重要影响,使相应的社会 报酬降低,社会活动减少,自我控制和自我实现下降.丛集性头痛患者常 有自杀观念和行为,慢性疼痛可对患者生理和心理产生严重的影响. 3. 老年人慢性疼痛的评估 对于慢性疼痛,由于其发生机制的复杂性以及对生理,心理的影响机制 尚未明确,老年人慢性疼痛,正确的评估不仅可以对患者的疼痛程度作出 ,判断其对患者心理,生理的影响程度,同时也是慢性疼痛治疗不可 缺少的1个组成部分,可以随时根据患者的疼痛情况,及时调整治疗, 使老年人慢性疼痛的治疗更加个性化. 对于老年慢性痛患者来说应详细询问病史,全面进行身体检查,同时评 估其它并存的疾病[2].目前常用的疼痛评估方法主要包括如下几种: (1)WHO的疼痛评估模型:这个分类是定义在4个级别或水平上的疾病 推论模型.第l级是异常(即疾病)发生;第2级是损害的发生,这时受影响 的个体开始意识到异常或出现症状;第3级是致残的出现,这时以正常方式 进行活动的能力受限或缺乏.第4级是障碍的出现,这时个体的经历已经社 会化了.当把这个模型应用于疼痛时,疾病是疼痛的原因,损害是疼痛本 身.WHO分类系统将疼痛作为损害的1个例子. (2)疼痛描述语及描述语的区分量表(DDS):可以使用描述语来描述 疼痛.如:分裂痛,穿射痛,剧痛,绞痛或蛰痛等; (3)疼痛强度的评价量表:这是目前临床使用最多的1类疼痛强度评 价方法,包括视觉模拟量表(VAS),语言评价量表(VRS),数字评价量表 (NRS)等.VAS是1种简单,有效,疼痛强度最低限度地参与的测量方法; 它 对能改变疼痛过程中的药理学和非药理学的处置敏感 ,它与疼痛测量的词 语和数字定量表高度相关;作为1种测量疼痛感觉强度的方法,VAS的主要 优点是它的比率衡量性质,它更适合于准确表达从多个时间点或从多个独 立的个体获得的VAS测量间的百分率差异.主要缺点是它假定疼痛是1 种单1方面的"强度"经历,而忽视了直观过程中的形式,颜色,质地和 其他许多方面.评估疼痛程度的方法还有疼痛问卷表和行为测定法等. 对于患有老年性痴呆的患者,疼痛评估常常变得不容易,应采用综合 评估的方法. 因此,对老年人慢性疼痛的评估,应当采取多种方法,尽量让其选择 最为适合他的方法,即筛选出个体化的评估方法,或者当1种方法无效时, 应当适时更换别种评估方法,也可以同时结合几种评估方法进行综合评估, 从而得出1个较为客观的评估结果,进而指导诊断和治疗. 4.老年人慢性疼痛的治疗: 老年人慢性疼痛的治疗需要综合的干预措施(药物,非药物方法联合应 用)以减轻疼痛,恢复机体的功能,并有效缓解病人的焦虑,抑郁,愤怒等 不良情绪. 慢性非癌痛治疗的两个主要目标[10]:(1)缓解疼痛;(2)改善功能状态. 治疗方法包括药物疗法,神经阻滞疗法,微创介入疗法,心理治疗,生物 治疗以及基因治疗等方法均可个性化地采用,同时以尽可能减少甚至避免 相关治疗风险为前提. 4.1 药物疗法 WH0 用于癌痛治疗3阶梯治疗方法也同样适用于老 年人慢性非癌痛的治疗.WHO强调:慢性非癌痛的治疗应采取药物和非药物 结合的多元化治疗方法. 4.2 神经阻滞疗法 神经阻滞疗法[11]是疼痛治疗的重要方法,也是 麻醉医师的业务.对于难治性,治疗的长期性以及老年患者对药物的耐 受性等诸多原因的影响,此时可根据患病部位,在没有禁忌症的情况下选用 相应的神经阻滞疗法,必要时甚至可行神经毁损疗法如3叉神经干或半月神 经节毁损疗法,常会收到意想不到的效果. 4.3 微创介入疗法 介入治疗的选择标准[12]是: (1)既往保守治 疗不能缓解疼痛;(2)疼痛虽缓解,但副作用不能忍;(3)患者理解并 愿意接受介入治疗;(4)没有凝血功能异常或感染;(5)没有重要的精 神异常. 介入治疗适应症以及方法主要包括:(1)慢性颈,腰背,腿痛的介入 治疗.胶原蛋白酶和/或臭氧单独或联合应用于椎间盘突出症的治疗已被证 实为1种微创的根治性解决方法.(2)顽固性的慢性腰背疼痛,当采用上 述疗法均告无效时,可考虑采用脊髓内置入神经刺激器或植入吗啡泵,但 治疗前必须权衡效益与风险的比值,慎重选用. 4.4 基因治疗 基因治疗作为1种新的生物干预手段,主要包括间接 体内疗法和直接体内疗法两种[13].前者又称细胞移植疗法,是早期疼痛基 因治疗最常用的方法,被认为是1种接近于生理的,有效的镇痛方法.它是 基因治疗与移植技术相结合的方法,其要点是选择合适的基因,靶细胞和最 有效基因转移方法.嗜铬细胞移植即属此类.后者是将治疗基因导入体内, 改变与修复机体的遗传物质,以此特异地干预疼痛地生物学行为,达到治疗 的.主要包括上调抗痛基因和下调致痛基因的表达两种方式. 4.5 心理治疗 众多研究表明,慢性疼痛的持续存在,会导致患者焦 虑,紧张,甚至陷于抑郁状态,严重者可诱发自杀倾向或自杀行为,老年 患者由于慢性疼痛导致活动能力,社交能力等明显下降,此时更容易出现 精神障碍甚至精神性疾病的发生. 慢性疼痛伴有抑郁的发病机制尚不10分清楚,可能与患者长期受慢性疼 痛的折磨,劳动力丧失或下降,生活质量降低,多次治疗效果欠佳,对治疗 失去信心,或长期就诊,经济拮据,自尊心受损等有关[15].对慢性疼痛患 者给予恰当的医学干预措施[16],包括1些药物治疗和非药物治疗如支持, 暗示,放松,认知行为治疗及其他的心理危机干预等,目的是解除疼痛, 缓解焦虑和抑郁,可使患者的生命和生活质量共存. 老年慢性疼痛的治疗则应当强调躯体治疗和心理治疗在内的综合治 疗,并且必须要注意治疗的安全性与有效性,尽量减少由于疼痛诊疗带来 的额外的痛苦;必要时也可采用微创介入技术,基因技术.