不同术式治疗四肢大关节部位骨巨细胞瘤疗效分析

不同术式治疗四肢大关节部位骨巨细胞瘤疗效分析 毕业 病灶刮除术是骨巨细胞瘤的基本治疗手段，McGough等〔3〕病灶刮除后辅以高速磨钻磨除的方法，局部复发率达到了令人满意的12%左右。作者自1998年以来在病灶刮除后常规采用高速磨钻对瘤壁进行磨削并局部应用至少1种以上化学腐蚀剂进行烧灼，以求达到肿瘤的安全治疗边界。本组19例患者采取刮除术，局部复发率仅为11.7%。 【摘要】  ［目的］比较4肢大关节部位骨巨细胞瘤不同手术方法对肢体功能、局部复发及并发症的影响。［方法］分析1998年1月～2005年11月间共43例有完整随访资料的4肢近大关节部位骨巨细胞瘤病例。其中男22例，女21例;年龄15～51岁，平均30.6岁。Campanacci分级：Ⅰ级1例，Ⅱ级28例，Ⅲ级14例。［结果］43例患者随访时间为15～108个月，平均50个月，总复发率为9.4%。刮除植骨复发率为11.7%，并发症发生率为10.5%；广泛切除组复发率为9.1%，并发症发生率为33.3%。［结论］病灶刮除植骨仍是骨巨细胞瘤基本的外科治疗方法，局部辅助处理措施如高速磨钻磨削、石炭酸等化学腐蚀剂局部烧灼可达到安全的外科治疗边界，从而大大降低病灶刮除术后的复发率；广泛切除适用于Companacci Ⅲ级、反复复发、伴有病理性骨折的病例，虽复发率较低，但重建后的并发症相对较多；加强随访可早期发现骨巨细胞瘤复发。 【关键词】  骨巨细胞瘤; 关节; 外科治疗     Abstract：［Objective］To evaluate the functional outcome and recurrence rate and complications of the giant cell tumor treated with different methods.［Method］Forty-three patients with giant cell tumors of extremities who were treated with operation from 1998 to 2005 were reviewed retrospectively.There were 22 males and 21 females with the mean age of 30.6 years old(15～51 years).Using Campanacci?s staging system:1 case was classified as grade 1,28 as grade Ⅱ,14 as grade Ⅲ.All follow-up data were finished.［Result］The mean follow-up time was 50(15～108)months.The overall recurrence rate was 9.4%.In the curetted group the recurrence rate was 11.7% and complication rate was 10.5%.In the en block resection group the recurrence rate was 9.1% and complication rate was 33.3%.［Conclusion］Curetting and bone graft are still the elemental surgical therapies to treat the giant cell tumor of bone.Adjunctive treatment such as high speed grinding and carbolic acid cauterization could reduce recurrence rate.Wide excision is indicated in patients who were classified as Campanacci?s Ⅲ or recurred repeatedly and those with pathological fractures.The recurrence rate is low in this group,however there are many complications.To enhance the follow-up tragedy is the basic method to reveal early recurrence of the giant cell tumor.     Key words：giant cell tumor of bone;  joint;  surgical therapy     骨巨细胞瘤（GCT）是1种比较常见的骨肿瘤，病变具有局部侵袭、复发和转移倾向。治疗目的是去除病灶，减少局部复发机会和保留关节功能。治疗方法1直存在争议，文献报道传统刮除术的复发率在1985年前高达36%～47%，直到磨削和石炭酸烧灼成为普及性技术，复发率减少至10%左右〔1〕。本院于1998年1月～2005年11月，分别采用病灶刮除植骨和瘤段切除的手术方法治疗4肢近大关节周围骨巨细胞瘤病例43例。现对随访结果报告如下：     1  临床资料     1.1  1般资料     本组男22例，女21例；于本院确诊时平均年龄30.6（15～51）岁，40岁以下者占76.7%。其中胫骨近端16例，股骨远端18例，桡骨远端4例，肱骨近端2例，肱骨远端1例，股骨近端2例。Campanacci分级：Ⅰ级1例，Ⅱ级28例，Ⅲ级14例。初发25例，复发18例（前次手术均为单纯刮除植骨，其中2例系2次以上复发）。合并病理性骨折7例。主要症状是渐进性疼痛，受累部位肿胀和压痛，关节功能障碍。采取病灶刮除加局部辅助处理后植骨19例（包括不带关节面大块异体骨移植8例）；广泛切除24例（含1/4异体骨关节移植6例，异体半关节移植7例，桡骨远端瘤段切除自体腓骨移植功能重建3例；肿瘤型假体置换4例；瘤段切除、煮沸后回植1例；肿瘤切除后关节融合3例）。广泛切除病例中，除3例桡骨远端骨巨细胞瘤外其余21例均位于膝关节周围。     1.2  手术方法     根据Campanacci分级结合骨破坏的范围、软组织侵犯程度结合肿瘤位置确定手术方式。由于本组绝大多数患者为青壮年，位于股骨远端、胫骨近端、股骨近端病变若未侵犯关节软骨首选保护关节的刮除植骨术。     1.2.1  病灶刮除术     除去肿瘤表面部分骨板，以刮匙刮净肿瘤组织，然后以高速磨钻磨除部分瘤壁，再以3%～5%的石炭酸烧灼瘤壁以求达到肿瘤边界以外2 mm以上。以自体骨、异体骨充填或联合植骨。如瘤腔较大、骨皮质缺损较多，骨破坏尚未涉及关节软骨面，以大块同种异体骨嵌插并辅以内固定。本组移植骨长度4～11 cm，应用钢板、镙钉内固定。     1.2.2  广泛切除关节功能重建术     关节破坏范围过大难以保留时，采取瘤体广泛切除，以大段同种异体骨、不带血管自体腓骨或特制人工关节修复重建。     异体骨关节为无菌条件下取材，保留部分关节囊、韧带和肌肉附丽点。存放于-80 ℃深低温冰箱保存2周以上，同时行细菌学及血清学检查以确定其符合使用。应用时在常温生理盐水中复温30～60 min。本组病例移植长度为6～16 cm，平均12 cm。异体骨骨端制成梯形以增加与宿主骨接触面积，以解剖型钢板支撑固定。     定制肿瘤假体需摄病变部位标准X线片，以获得相关解剖数据。术前应常规行CT、MRI检查，确定截骨平面（图1～3）。     图1患者，女，33岁，膝部疼痛1年余  图1aX线平片示股骨下端内髁部皂泡样融骨性骨破坏；图1b手术切除标本；图1c行1/4异体骨关节置换术后1个月X线影像；图1d术后9个月X线影像，移植骨与宿主骨之间有较多骨痂生长  图2患者，男，18岁，桡骨远端骨巨细胞瘤行瘤段切除、自体腓骨近端移植重建腕关节功能  图2a、b术前正侧位片显示桡骨远端骨破坏，穿破骨皮质侵犯软组织;图2cMRI T1清晰显示肿瘤组织边界;图2d、2e重建术后X线片     图3a患者，女，38岁。股骨下段骨巨细胞瘤瘤段切除异体半关节移植术后5年，异体骨已与宿主骨完全愈合，同时出现严重关节退变;图3b患者，男，24岁。胫骨上端骨巨细胞瘤行刮除植骨术后18个月，植骨区出现蚕蚀样改变，并可见胫前软组织包块影，提示复发     异体骨、人工假体移植完成后，应重视软组织重建，膝关节部位应重建髌腱，以最大限度保留伸膝功能，膝部假体表面应有足够的软组织覆盖。常选择腓肠肌内侧头离断翻转覆盖假体前侧。     不带血管自体腓骨近端重建桡骨远端切除后的骨缺损，切取腓骨长度应使再造的桡骨茎突长于尺骨茎突1.0～1.5 cm。     1.3  疗效评定标准     治疗结果以Mankin功能评定法评估，优、良、中均属疗效满意，差为疗效不满意。有关数据采用SAS 9.0统计软件通过连续性校正x2检验或Fisher确切概率法进行统计学分析。 1.4  治疗结果     1.4.1  复发情况     随访时间15～108个月。4例复发，其中刮除植骨2例，广泛切除2例（1/4异体骨关节移植1例，异体半关节移植1例）。总复发率9.4%。复发时间为术后12～22个月，平均15个月。初发病例复发率为13.6%（3/22），复发病例的再次复发率为5.8%（1/17），刮除术的复发率为11.7%（2/17），广泛切除的复发率为9.1%（2/22）（表1）。     1.4.2  并发症     骨不连1例最终行截肢术；异体骨感染伴皮肤坏死1例，旋转皮瓣修复痊愈；切口感染1例；骨性关节炎7例，影像学表现为关节间隙变窄、内外侧间隙不对称、明显骨赘形成等。无肺转移及其他部位骨转移病例。Mankin功能评定：优12例；良16例；中10例；差5例。总体满意率为89.4%（表2）。表1  复发因素分析（略）表2  不同术式与并发症（略）     2  讨  论     2.1  骨巨细胞瘤的复发因素     本组病例无性别发病差别，总复发率9.3%，与其他学者的报道接近。有较多因素可能与复发有关，本研究中2种手术方式是否系复发肿瘤、Campanacci分级以及是否有病理性骨折之间复发率差别无统计学意义，与术前对病变范围的正确评估、合理选择术式、刮除技术的成熟有关。     骨巨细胞瘤常常发生在负重关节附近，几乎1半以上累及股骨远端和胫骨近端，治疗棘手。大多数病变导致严重的骨质破坏，使关节有病理性骨折的危险。由于肿瘤有侵袭关节软骨下骨的倾向，所以在治疗中必须尽可能刮净肿瘤同时保护关节软骨。病灶刮除的主要缺陷是肿瘤复发率较高；瘤段切除虽然复发率低至0%～5%之间〔2〕，但由于自然关节的牺牲，必须以某种形式的关节成形术重建功能或关节融合。     病灶刮除术是骨巨细胞瘤的基本治疗手段，McGough等〔3〕病灶刮除后辅以高速磨钻磨除的方法，局部复发率达到了令人满意的12%左右。作者自1998年以来在病灶刮除后常规采用高速磨钻对瘤壁进行磨削并局部应用至少1种以上化学腐蚀剂进行烧灼，以求达到肿瘤的安全治疗边界。本组19例患者采取刮除术，局部复发率仅为11.7%。     当病变侵犯关节腔或周围关节囊、韧带等软组织时，或已经有病理性骨折时，很难用刮除植骨的方法处理，则有必要行瘤段切除。靠近关节的长骨病变刮除后反复复发，可能发生病理性骨折时也应行瘤段切除。本组广泛切除病例主要是CampanacciⅡ、Ⅲ级骨巨细胞瘤，随访复发率为9.1%。     本组病例经治疗有4例复发，复发时间12～22个月，提示术后2年内随访10分重要，2年内应每3～6个月摄X线片复查。鉴别植骨区骨质吸收与肿瘤复发的溶骨性破坏有1定困难，因此可疑复发病例应尽早行MRI检查。     2.2  骨巨细胞瘤手术方式的选择     对于CampanacciⅠ级和部分Ⅱ级病例病灶刮除是基本手术方法，其简单、易于操作并能最大限度保留自然关节，但应严格掌握适应证。术前常规行X线平片、CT、MRI检查。不仅要完全刮除肉眼可见的肿瘤组织，且应常规使用磨钻磨除瘤壁至正常骨组织，再以石炭酸、氯化锌、浓碘酊烧灼内壁，从而最大限度减少局部复发。回顾本组病例，对病变范围和程度的正确判断是选择合理术式、保证手术效果的关键。骨巨细胞瘤在CT和X线平片上，病变范围往往被低估，X线检查和CT检查虽然有助于骨巨细胞瘤的诊断，但在准确判断骨骼和软组织侵犯范围，MRI有其独特优势。T1信号可以明确显示病变在骨髓腔内的侵袭范围，T2信号则可显示病变在软组织内的侵袭范围〔4〕。病变范围较大时，为防止病理性骨折，病灶刮除后须行内固定，术后怀疑复发无法行MRI检查时，CT和X线平片则是主要的复查手段。有报道ECT对判断病变范围亦有很大帮助〔5〕。     4肢大关节往往担负重要功能，软骨下骨的完整性对能否保全自然关节至关重要，对于范围相对局限的肿瘤，就功能而言刮除植骨提供了最好的功能结局。然而，作者注意到1些病灶范围广泛的病例，在采取刮除术治疗后，由于肿瘤的复发、关节面塌陷而不得不采取更为复杂的保肢手术。本组18例复发肿瘤前次手术方式均为刮除植骨，与1998年以前MRI尚未在基层普及，低估病变范围，不适当地采取了刮除术有关。显然，对其中的部分病人采取广泛切除并重建关节功能可能是更好的选择。     对于Campanacci Ⅲ级以及部分Campanacci Ⅱ级病例，由于骨质破坏严重，无法用刮除术治疗，应行瘤段切除功能重建。大块骨关节移植重建膝关节较为经济，为大多数患者所接受，和其他重建方法相比，异体骨关节移植能够提供与宿主的生物愈合，提供肌腱、韧带和关节囊的附丽点，同时保存部分关节软骨，提供1定的关节功能〔6〕。采用肿瘤型特制人工关节修复重建与同种异体骨关节移植相比，假体来源方便，生物相容性好，无明显排异反应，不存在同种异体骨关节后期出现的关节软骨退化，具有患者下地行走早、关节功能恢复好等优点。但其费用较高，对年轻患者可能需要2次以上的关节置换〔7〕。     桡骨远端也是GCT的好发部位，与膝关节不同的是，往往要经历较长的固定期和反复的刮除术。本组中3例桡骨远端骨巨细胞瘤（3/4）行瘤段切除自体腓骨近端移植重建。在随访影像上或多或少地出现腓腕关节退变和腓尺关节分离，但没有移植骨吸收和骨不连发生，由于有效控制了复发，患者仍感到满意。     2.3  骨巨细胞瘤术后并发症分析     肿瘤刮除组并发症11.7%（2/17）低于肿瘤切除组的33.3%（8/24）。主要并发症为移植骨感染、骨不连和骨性关节炎。     移植骨感染发生在刮除组，与异体骨排异反应使局部组织抵御感染能力降低所致。本组1例骨不连，发生在股骨下段复发性骨巨细胞瘤病例，行瘤段切除煮沸灭活后回植。术后9个月行膝关节融合，仍然骨不连而被迫于2年后截肢。     异体骨移植是1种并发症较多的重建方法。异体骨关节移植的主要并发症是移植骨骨折、骨不连、感染，往往需要切除移植物或截肢。肿瘤切除同种异体骨移植对处于CampanacciⅡ、Ⅲ级合并病理性骨折或关节面破坏的年轻患者较为适合，可以避免过早接受人工假体置换〔8〕。由于金属假体在质量和稳定性方面的提高，临床上已逐步减少了同种异体骨移植的数量。    [1]