老年股骨粗隆间骨折手术治疗分析

老年股骨粗隆间骨折手术治疗分析 毕业              作者：唐新文，王俊鸿，陈定启，王福剑 【摘要】  目的 比较老年股骨粗隆间骨折手术治疗效果及内固定物的选择。方法 采用DHS、骨端钢板、PFN3种内固定治疗股骨粗隆间骨折。结果 用DHS治疗42 例，骨端钢板治疗14 例，PFN治疗33 例。术后随访8～21个月，优良率分别为：DHS 92％，骨端钢板95.2％，PFN 94.3％，疗效满意。结论 老年股骨粗隆间骨折应该尽早手术治疗，依据骨折类型、医院条件、医师熟练术式选择内固定物，均能取得满意疗效。 【关键词】  粗隆间骨折；动力髋螺钉；骨端钢板；股骨近端髓内钉 　　股骨粗隆间骨折是临床最常见的髋部骨折之1，好发于老年人，有资料统计其发病率较股骨颈骨折晚5～6 岁［1］，占全部骨折的3％～4％。由于股骨粗隆部血运丰富，骨折后极少不愈合，但极易发生髋内翻畸形以及长期卧床引起的肺部感染、褥疮及泌尿感染等致命性并发症。在无明确手术禁忌证的情况下，切开复位与内固定治疗已成为国内外粗隆间骨折的主要治疗方法。我们于2001年5月至2006年3月间共收治老年股骨粗隆间骨折共97 例，其中手术治疗89 例，疗效满意，现将治疗情况如下。 　　1  临床资料 　　1.1  1般资料  本组89 例，男50 例，女39 例；年龄56～81 岁，平均67 岁。右侧48 例，左侧41 例。骨折类型依据Evans分型，Ⅰ型10 例，Ⅱ型25 例，Ⅲ型31 例，Ⅳ型17 例，Ⅴ型(反转子型)6 例。合并症：心电图异常27 例，慢性支气管炎13 例，高血压19 例，糖尿病16 例。手术均在入院后1～5 d内进行。 　　1.2  手术治疗  本组89 例，分别予以DHS、骨端钢板、PFN内固定治疗，3种治疗术中、术后指标比较见表1。 　　表1  股骨粗隆间骨折3种治疗术中、术后指标比较（略） 　　2  结果     　　本组89 例，有82 例患者得到随访，随访时间为8～21个月，平均15个月。其并发症及优良率(优良率依据Harris［2］评分)的分布见表2。 　　表2  股骨粗隆间骨折3种治疗疗效及并发症比较（略） 　　3  讨论 　　3.1  手术适应证及禁忌证  股骨粗隆间骨折多发生于高龄患者，以往多采用2～3个月的卧床牵引保守治疗，病人卧床时间长，不能早期活动，工作重，给患者及其家属带来不便，增加了社会负担。长期卧床带来的肺部、泌尿系感染及褥疮等严重威胁病人生命，固定不牢固造成骨折端移位所致的疼痛，也是导致老年人心血管疾病发作及加重的重要诱因。有报告显示，股骨粗隆间骨折非手术治疗组的死亡率要比手术治疗组高4.5倍［3］。近年来趋向于早期手术内固定治疗，随着麻醉技术的发展和手术技术的提高，手术适应证也逐渐放宽。我们认为手术适应证是：a)术前生活能自理，或能参加轻微的体力劳动，如能散步、操持家务等，说明有1定的代偿功能；b)血压小于160/90 mmHg；c)无严重心律失常；d)3个月无心肌梗死发生，6个月内无心功能衰竭；e)屏气试验大于等于30 s，吹蜡距离大于50 cm，必要时做肺功能测定；f)空腹血糖在8.0 mmol/L以下；g)6个月内无脑出血史；h)尿量大于10 mL/kg·h，BUN小于800 mmol/L，Scr在正常范围内；i)转氨酶不超过正常范围的1倍；j)非偏瘫肢体。对于股骨粗隆间不稳定骨折可首先考虑手术内固定。手术禁忌证是：a)3个月内有急性心肌梗死或脑出血病史；b)伤侧肢体已形成深静脉血栓者；c)难以纠正的心、肺、肝、肾等器官功能衰竭；d)严重骨质疏松者。 　　3.2  手术方法选择及注意事项  采用简单、创伤最少的方法使患者恢复骨质的结构连续性以及粗隆部功能的完整性，尽早恢复行走功能，防止长期卧床引起的致命性并发症，临床治疗的目标是提高生活质量。手术治疗股骨粗隆间骨折面临的两大要求：1是降低死亡率；2是减少髋内翻畸形发生率。在临床中，我们依据骨折类型及医院、医师情况分别采用3种内固定物对骨折进行内固定，对3种内固定物的优缺点及注意事项分别讨论如下。     　　a)DHS又叫加压滑动鹅头钉或Richard钉，该系统由1个圆头、粗大、宽螺纹螺钉及1个套筒钢板和加压螺钉组成。Jacobs等［4］通过生物力学研究与临床应用证实，DHS具有动力加压和静力加压作用等优点，其特点是结构坚固、抗弯曲度大，不易折断等。骨折断端可沿滑动螺钉长轴发生可控性、继发性嵌压，有效对抗髋部的内翻剪切力，增加骨折部的稳定性，可明显降低骨折不愈合率。但其设计造成的应力点集中在螺钉和套筒交界处，易断裂。单螺纹钉旋转能力差，螺钉松动易切割穿出股骨头。Ahrengart等［5］认为，应根据股骨粗隆间骨折类型来选择内固定治疗，DHS适用于稳定型骨折以及EvansⅠ、Ⅱ型骨折，手术时间及术后股骨头颈内旋转和切割较Gamma钉内固定少，对于不稳定型骨折Gamma钉的固定强度明显强于DHS。DHS易产生螺钉松动、髋内翻畸形、螺钉切割股骨头等并发症，对严重骨质疏松者不宜用。术中注意骨折的复位、定位导针的安放，做到1次钻孔成功，旋入螺纹钉。螺纹钉的理想位置应该是正位沿着股骨颈的中轴偏内下，靠近股骨距进入股骨头的中心，顶尖距软骨下骨质约10 mm，侧位位于股骨颈的中轴，同时强调小粗隆骨折的复位情况。本组发生髋内翻畸形3 例，钢板断裂2 例。     　　b)股骨近端钢板也是1种钉板内固定系统，是髁支持钢板在临床上的新应用。髁支持钢板远端有2个翼，其上有6个钉孔，可行6.5 mm松质骨螺钉固定。两侧翼与钢板体部向外呈95°角，符合股骨转子下的生理弧度。自钢板体部向翼部移行处钢板的厚度逐渐变薄，但宽度逐渐增加，钢板的强度能对抗骨折的应力，对转子粉碎性骨折它的2个翼通过预弯可以环抱转子前后，通过其上的钉孔向前、后、头颈部穿钉固定骨折，使转子部成为1体。自钢板翼部向头颈部拧入的3～4枚自攻松质骨螺钉，能防止骨折旋转，不需要攻丝，有很强的拉力作用，对骨质破坏力小，而且方向有很大的随意性，具有使用方便、适用证广、手术较简单、损伤小、出血量小、固定稳固、无需C臂，便于广泛开展等优点。本组应用14 例，未出现钢板断裂。     　　c)PFN是髓内固定系统，配有1根股骨颈螺钉及1根抗旋转螺钉，且长度可以延伸到股骨远端，同时有静力型和动力型两种交锁螺栓。PFN继承了Gamma钉的优点，防滑螺钉的应用可以防止旋转应力作用引起的股骨头旋转。双钉固定，由于其股骨颈内双钉承载压力变化，张应力、压应力负担较单钉减少，大大降低了并发症的发生，避免钉棒结合区发生断裂，断钉率低于0.6％［6］。我们体会，防旋转螺钉必须短于固定钉，以有利于应力的传导。由于髓内钉够长，使其通过股骨最狭窄部位远端上交锁钉，可以使髓内固定物过于坚强引起的应力集中得到分散，同时远端锁钉较其他髓内固定方式靠近近端，有效减少了钉与骨之间应力，实验已经证实应力明显减小接近于正常，PFN可明显降低股骨干骨折的发生率(本PFN组为0)。PFN具有生物学固定牢靠、可闭合打钉、有限暴露、手术创伤小、操作简单、抗旋转加强、并发症少的特点，是治疗股骨粗隆间骨折最牢固的髓内固定方式。主要适用于涉及粗隆下的粉碎性粗隆间骨折、反斜行骨折和高位粗隆下骨折。术中注意患髋的内翻及外旋畸形，重视小粗隆骨折及粗隆后内侧块的复位，必要时可植骨，对粉碎性骨折块不强求解剖复位。     　　老年人股骨粗隆间骨折是否适合手术治疗，年龄不是决定性因素，患者的全身健康状况与内脏功能状态是影响预后的重要因素，后者与并发症、死亡率有密切的相关性。对老年人粗隆间骨折治疗采用即慎重又积极的态度，详细询问病史，全面仔细的体格检查，对健康状况作出客观的评价，周密的术前准备和处理，根据骨折类型及医院、医师条件选择不同内固定方法，与其他科室合作，必要时行术中及术后的监测，及时发现和处理各种并发症，早期康复训练，制订综合的治疗及，均能使治疗取得理想的效果。 【】   　　［1］陆裕朴，胥少汀，葛宝丰，等.实用骨科学［M］.第1版.北京：人民军医出版社，1991：652?659. 　　［2］区国集，陈其明，龙朝仪.动力髋螺钉治疗股骨粗隆间骨折的疗效评价［J］.中国矫形外科杂志，2000，7(10)：955?956. 　　［3］鲁英，罗先正.203例股骨粗隆间骨折的治疗分析［J］.骨与关节损伤杂志，1991，6(1)：7?9. 　　［4］Jacobs RR，McClain O，Armstrong HJ.Internal fixation of iutertrochanteric hip fractures：a clinical and biomedchanical study［J］.Clin Orthop Relat Res，1980，(146)：62?70. 　　［5］Ahrengart L，Tornkvist H，Fornander P，et al.A randoruized study of the compression hip screw and Gamma nail in 426 fractures［J］.Clin orthop Relat Res，2002，(401)：209?222. 　　［6］赵广跃，韩1生，侯得门，等.Gamma钉远端锁钉对股骨粗隆间骨折应力分布的影响［J］.第4军医大学学报，1997，18(3)：270?273.