非小细胞肺癌Ⅲ期外科治疗的远期疗效_临床医学论文

非小细胞肺癌Ⅲ期外科治疗的远期疗效_临床医学论文 毕业            作者：朱正洪 吕凡真 倪国兴     关键词  非小细胞支气管肺癌 Ⅲ期 手术 化疗 放疗     Long-term effect of surgerical treatment on non-small     【Abstract】 Objective To study the operation effect and treatment method of non-small cell lung cancer of N 2 .Methods The survival rate and cytological examination of347cases of original non-small cell lung cancer in phraseⅢafter operation were analyzed.Results We should take measure to treat the patients with chemotherapy-operation-chemotherapy，or combined with radiotherapy according to lymph node distribution and lymph metastasis（single group or series of groups），so as to decrease the tumor tissue and the chance of metastasis and improve the treatment effect.Conclusion It is suitable to treat the original non-small cell lung cancer with comprehensive treat- ment.And the operation is still dominant in these measures.     Key words non-small cell lung cancer phraseⅢ operation chemotherapy radiotherapy     本文总结原发性非小细胞支气管肺癌外科治疗的远期疗效，重点探讨N 2 病例的手术疗效及治疗意见。     1 资料与方法     1.1 1般资料 我院15年来手术治疗Ⅲ A 期肺癌包括部分Ⅲ B 期病例347例，随访时间均在5年以上，失访者作为1年内死亡统计。全部病例按照1997年VICC P-TNM重新分期 ［1］ 。淋巴结N 2 的转移情况以手术中摘除并经病理检验者为依据。凡未作手术侧淋巴结系统清扫的病例剔除在外。全组347例中，男291例，女56例，年龄25～79岁，以50～60岁组最多，占72.6%，见1。鳞癌196例，腺癌（包括袖状切除）全肺123例，腺鳞癌19例，大细胞癌8例，见表2。     1.2 方法 肺叶切除（包括3例腺样囊性癌）124例，剖胸探察109例，手术切除率为68.5%，其中鳞癌的切除率66.3%（130/196），腺癌的切除率为69.3%（86/124）。     表1 非小细胞Ⅲ期肺癌年龄、性别情况 （略）     表2 非小细胞Ⅲ期肺癌病理类型表 （略）注: * 包括腺样囊性癌3例     2 结果     术后生存率以直接法计算。全组切除5年生存率为9.2%。其中鳞癌的1年生存率为50.0%，3年生存率为17.7%，5年生存率为15.4%。腺癌的1年生存率为45.3%，3年生存率为9.3%，5年生存率为2.3%（包括1例腺样囊性癌）。两组的3年和5年生存率差异有非常著性（P<0.01），见图1。  图1  Ⅲ期鳞癌、腺癌切除后1，3，5年生存率  T 3 病例包括经病理证实肿瘤侵及局部壁层胸膜，肋间组织及肋骨者，T 4 病例包括癌性胸水，胸水量在500ml以上，壁层胸膜上有广泛小结节者。凡侵及心包，膈肌者不包括在内。这些病例均做局部胸膜切除，整块肋间组织及肋骨切除或全肺全胸膜切除。符合上述条件者共50例，术后1年以上生存率为44.0%（22/50）。3年以上生存率为14.0%（7/50），5年以上生存率为8.0%（4/50）。必须指出生存5年以上的病例均为膈瘤只侵犯壁层胸膜者（T 3 N 0～1 ），凡肿瘤侵及肋间组织和肋骨或癌性胸水者均在3年内死亡。本文将N 2 的部位分为上纵隔、中纵隔（主动脉窗或奇静脉以下）、上中或中下纵隔（食管旁及肺下韧带处）、隆突下和纵隔组，共5组。目的分析N 2 的部位与生存率的相关性，见表3。从表3可以看到单纯某个部位的N 2 术后3年生存率为21.4%～13.9%，5年生存率为0～8.6%，各组间差异无显著性。但隆突下和纵隔淋巴结都有转移者，其3年生存率仅为5.5%，5年生存率为0。     表3 肺癌部位与生存期情况 （略）     3 讨论     肺切除是当前公认的治疗Ⅰ、Ⅱ期非小细胞肺癌的首先方法。对Ⅲ期病例中的Ⅲ A 期也认为以手术切除为好 ［2］ ，Ⅲ B 期和部分Ⅲ A 的病例究竟如何处理则意见不1。面对这样1组占非小细胞肺癌总数约1半左右的现实问值得我们深入研究。本文以笔者自己的资料结合近年来国外有影响的文献为依据，就以下问题予以探讨。     3.1 治疗和疗效 近年来对Ⅲ期非小细胞肺癌在化疗、放疗和合并治疗等方面做了大量研究报道 ［3］ 。我们可以看到以铂类为主的化疗方案或放射治疗的大量报道，其有效率约为50%左右，中位生存期6～12个月。总的疗效虽有所提高，但仍较低劣。关于外科治疗Shields等报道268例有纵隔淋巴结转移者，术后5年生存率为8.9%。这是1组只用切除治疗的远期效果。Martini等报道80例N 2 病例完全性（根治性）切除及放疗后1、2、3年生存率分别为73%、57%、49%。他们认为疗效满意，能延长生存期。Kinsh等136例N 2 病例切除后5年生存率为21.3%，110例手术加放疗者5年生存率为26.4%，20例未加放疗者无1例生存5年。Mountain在“Ⅲ期非小细胞肺癌手术适应证” ［4］ 1文中报道的5年生存率为30%，T 3 N 2 组的5年生存率为26%，T 3 N 0 1组为36%，两组差异有显著性。鳞癌（N 2 ）的5年生存率为36%，腺癌（N 2 ）为14%。笔者的347例分析结果提示全组5年生率为9.2%，鳞癌术后1、3、5年生存率分别为50.0%、17.7%、15.4%;腺癌各为45.3%、9.3%和2.3%（包括1例腺样囊性癌）。本组的结果也是以切除为主，病例术后化疗者疗效较好。以上述国内外各种治疗方案来判断，似可提出较为1致的见解，切除治疗仍是主要的、有效的手段，但疗效欠佳。因此，需要探讨如何选择外科病例。3.2 在选择病例方面，涉及到术前细胞学诊断及临床分期 术前充分估计N 2 的情况10分重要，众所周知，肺部CT扫描和PCT扫描对诊断纵隔和隆突下淋巴结有独到之处。Benedict等的资料合并综合文献报道认为，CT扫描对周围型肺癌估计纵隔淋巴结阳性的准确率为93%，PCT的准确率更高 ［5］ 。本文分析170例N 2 的部位与术后5年生存率的关系，结果提示，单1部位的纵隔N 2 和隆突下N 2 其3、5年术后生存率差异无显著性，但有纵隔和隆突下两处转移者其生存率明显下降，因此如做到细胞学诊断明确、N 2 的部位确切，对选择手术病例和制定综合治疗方案就有了充分的依据。     3.3 综合治疗方案 从本文及文献资料都说明单1的手术治疗效果很差 ［6］ 。为此，国内外的学者都在综合治疗方面进行了深入的研究，大致归纳为术前化疗、术后化疗加放疗、术后化疗和预防性脑部放射治疗等4种方案。Martin等的研究具有代表性的报道，单1手术者，其3、5年生存率均为9.0%。术前化疗者3年生存率提高到54%。普遍认为凡欲提高肺癌切除治疗疗效，辅助治疗则是非常必要的。     3.4 明确细胞学的诊断 综合上述资料笔者认为选择病例之前，最好能明确细胞学的诊断，充分了解淋巴结的转移部位，了解是单组还是多组淋巴结转移，然后制定综合治疗方案。对鳞癌或腺癌应区别对待。鳞癌疗效较好，明确诊断后争取及时手术 ［7］ ，术后再根据肿瘤期别给予化疗和（或）放疗。常用的方法为术前给予1～2次化疗，术后4周后再给予2次化疗。术后放疗则根据术中淋巴结清扫的结果而定，放射野以纵隔为主，总剂量在4000～7000RAD（40～70Gy）。腺癌疗效很差（5年生存率为2.3%）。死亡原因多为局部复发或远处转移，因此笔者1般采用化疗-手术-化疗和（或）加放疗的方案，主要起到减少肿瘤负荷及转移，如再加中药扶正祛邪疗效较为理想。总之，非小细胞肺癌的治疗仍应是以切除肿瘤为主的综合治疗。         1 Tsuguo Naruke MD，FCCP.Iplitations of staging in lung cancer.Chest，1997，113:242-248.     2 吴1龙.肺癌多学科综合治疗的理论与实践.北京:人民卫生出版社，2000，195-198.     3 Frank C.Deterbetck diagnosis and treatment of lung cancer.Philsdelphi-a:Lippincolt Williams and Wilkins，2001，244-257.     4 Mountain CF.Revisions in the international system for staging lung can-cer.Chest，1997，111:1710-1713.     5 Rusinek H Nai，Naidich DP，Me Cuinness G，et al.Pulmonary nodule detection，Low-dose Versus conventional CT.Radiology，1998，209:243-249.     6 Port.Meta-anglysis groups.Postoperative radio therapy in non-small cell lung cancer，systematic reviews and meta-analysis of individul pa- tient data from nine randomized control.Lancet，1998，352:257-265.     7 Mountain CF，Dresler CM.Regional lymph node classification of lung cancer staging Chest，1997，111（6）:1718-1721.