2016中医内科学重要知识点：癃闭

2016中医内科学重要：癃闭　　癃闭，中医病名。又称小便不通;尿闭。以小便量少，点滴而出，甚则闭塞不通为主症的一种疾患。病情轻者涓滴不利为癃，重者点滴皆无称为闭。　　【概说】　　一、概念：是以小便量少，排尿困难，甚则小便闭塞不通为主症的一种病证。其中小便不畅，点滴而短少，病势较缓者为癃;小便闭塞，点滴不通，病势较急者称为闭。　　二、沿革：　　1、癃闭病名最早见于《内经》，称为“癃闭”或“闭癃”，并对其病因，病机、病位都作了较详细的论述。　　2、张仲景《伤寒论》和《金匮要略》为癃闭的辨证论治奠定了基础。　　3、隋唐至宋元时期，对癃闭的认识有了进一步的提高　　巢元方《诸病源候论》中认为小便不通和小便难因于肾和膀胱有热。　　孙思邈《千金要方》载有用导尿术治疗小便不通的方法，这是世界上最早关于导尿术的记载。　　三、讨论范围：尿潴留及无尿症，如神经性尿闭，膀胱括约肌痉挛、尿道结石、尿路肿瘤、尿道狭窄等　　【病因病机】　　1、病因：外邪侵袭、饮食不节、情志内伤、瘀浊内停、体虚久病五种　　2、基本病机：膀胱气化功能失调　　3、病位主要在：膀胱与肾　　★膀胱的生理功能为贮藏尿液，排尿则依靠其气化功能。但膀胱气化有赖于肺的通调，脾的转输，肾的气化来维持，又需要肝的疏泄来协调。故肺脾肾肝功能失调，亦可致癃闭。肾主水，与膀胱相里，共司小便，体内水液的分布与排泄，主要依赖肾的气化。此外膀胱的气化，亦受肾气所主。若肾阳不足，命门火衰，气化不及州都，则膀胱气化无权，可发生癃闭。此外，肺位上焦，为水之上源;脾居中焦，为水液升降之枢纽;肝主疏泄，协调三焦气机之通畅。如肺热壅盛，气不布津，通调失职，或热伤肺津，肾失滋源;又如湿热壅阻，下注膀胱或中气不足，升降失度;再若肝气郁结，疏泄不及;以及砂石、痰浊、瘀血阻塞尿路;上述情况均可导致膀胱气化失常，而成本病。　　【诊查要点】　　一、▲诊断依据　　1、起病急骤或逐渐加重，主症为小便不利，点滴不畅，甚或小便闭塞，点滴全无，每日尿量明显减少。　　2、触扣小腹部可发现膀胱明显膨隆等水蓄膀胱证候，或查膀胱内无尿液，甚或伴有水肿、头晕、喘促等肾元衰竭证候　　3、多见于老年男性或产后妇女及腹部手术后患者，或患有水肿、淋证、消渴等病，迁延日久不愈之病人。　　二、病证鉴别　　1、癃闭与淋证。　　相同点：均属膀胱气化不利，皆有排尿困难，点滴不畅的证候。不同点：癃闭无尿道刺痛，每日尿量少于正常，甚或无尿排出，而淋证则小便频数短涩，滴沥刺痛，欲出未尽，而每日排尿量正常。　　2、癃闭和水肿　　相同点：都表现为小便不利，小便量少;不同点：水肿是体内水液潴留，泛溢于肌肤，引起头面、眼睑、四肢浮肿，甚者伴有胸、腹水，并无水蓄膀胱之证候;癃闭多不伴有浮肿，部分患者还兼有小腹胀满膨隆，小便欲解不能，或点滴而出的水蓄膀胱之证。　　3、癃闭与关格　　相同点：都有小便量少或闭塞不通，不同点：关格常有水肿、淋证、癃闭等经久不愈发展而来，是小便不通与呕吐并见的病证，常伴有皮肤瘙痒，口中尿味，四肢搐溺，甚或昏迷等症状。而癃闭不伴有呕吐，部分病人有水蓄膀胱之证候，但癃闭进一步恶化，可转变为关格。故癃闭病情轻于关格。　　【辨证论治】　　一、▲辩证要点：　　癃闭的辨证首先要判别病之虚实。实证当辨湿热、浊瘀、肺热、肝郁之偏胜;虚证当辨脾、肾虚衰之不同，阴阳亏虚之差别。其次要了解病情之缓急，病势之轻重。水蓄膀胱，小便闭塞不通为急病;小便量少，但点滴能出，无水蓄膀胱者为缓证。癃闭病势加重;闭癃病势减轻　　二、治疗要点——应以“腑以通为用”为原则，但通利之法，又因证候、虚实之不同而异。实证者宜清邪热、利气机、散瘀结;虚证者宜补脾肾，助气化，不可不经辨证，滥用通利小便之法。对于水蓄膀胱之急症，应配合针灸、取嚏、探吐、导尿等法急通小便。　　三、证治分类：　　1、膀胱湿热证——小便点滴不畅，或量极少而短赤灼热，小腹胀满，口苦口黏，或口渴不欲饮，或大便不畅，舌红，苔黄腻，脉数　　病机：湿热蕴结下焦，膀胱气化不利治法：清利湿热，通利小便　　代表方：八正散　　2、肺热壅盛证——小便不畅或点滴不通，咽干，烦渴欲饮，呼吸急促，或有咳嗽，舌红，苔薄黄，脉数　　病机：肺热壅盛，失于肃降，不能通调水道，无以下输膀胱治法：清泻肺热，通利水道　　代表方：清肺饮加减(清肺饮方清水源，肺热癃闭需车前;云苓桑皮麦门冬，木通黄芩栀子寒)　　3、肝郁气滞证——小便不通或通而不爽，情志抑郁，或多烦善怒，胁腹胀满，舌红，苔薄黄，脉弦　　病机：肝气失于疏泄，三焦气机失宜，膀胱气化不利。治法：疏利膀胱，通利小便　　代表方：沉香散(沉香散出《金匮翼》，沉香石苇滑陈皮，冬葵芍归草留行，气淋实证此方医)　　4、浊瘀阻塞证——小便点滴而下，或尿如细线，甚则阻塞不通，小腹胀满疼痛，舌紫暗，有瘀点，脉涩　　病机：瘀血败精，阻塞尿道，水道不通治法：行瘀散结，通利水道　　代表方：代抵当丸(代抵挡可替抵当，药形平和体不伤;归尾山甲与硝黄，生地桂心桃仁光。)　　5、脾气不升证——小腹坠胀，时欲小便而不得出，或量少而不畅，神疲乏力，食欲不振，气短声低，舌淡，苔薄脉细。　　病机：脾虚运化无力，升清降浊失职治法：升清降浊，化气行水　　代表方：补中益气汤+春泽汤(春泽汤=五苓散+人参)　　6、肾阳衰惫证——小便不通或点滴不爽，排出无力，面色晄白，神气怯弱，畏寒肢冷，腰膝酸软无力，舌淡胖，苔薄白，脉沉细活弱　　病机：肾中阳气虚衰，气化不及州都治法：温补肾阳，化气利　　代表方：济生肾气丸