改进的骨间背侧动脉逆行岛状皮瓣在手外伤中的应用

改进的骨间背侧动脉逆行岛状皮瓣在手外伤中的应用 毕业           作者：李瑞华 阚世廉 李明新 殷中罡 【摘要】 目的  报道应用改进后的骨间背侧动脉逆行岛状皮瓣在急诊中修复手部创面的临床效果。 方法  将皮瓣的血管蒂改良为筋膜血管蒂。用此皮瓣在急诊中修复手部软组织缺损21例。 结果  21例岛状皮瓣全部成活，术后随访2～24个月，效果均满意。 结论  应用改进后的骨间背侧动脉逆行岛状皮瓣增加了皮瓣静脉回流，提高了皮瓣成活率。且在不牺牲前臂主要血管前提下逆行修复手部皮肤缺损，手术安全、简便，是1种比较理想的方法。      　　关键词  骨间背侧动脉 岛状皮瓣 手外伤 修复      　　Clinical application of the revised antidromic dorsal interosseous artery island flap to repair injured hand            　　【Abstract】 Objective To introduce a revised method，which was used to repair skin and soft tissue defect in the hands with antidromic dorsal interosseous artery island flap in emergency treatment.Methods Blood vessel pedi-cle of flap was revised to fascicutaneous pedicle.The revised antidromic dorsal interosseous artery flaps were used to repair21cases which suffered from skin and soft tissue defect in hands.Results The flaps were survived completely in these21cases.The results were satisfactory after2～24months follow-up.Conclusion The revision could in-crease vein reflux of flap，improve rate of success.It could repair hand skin defect and does not sacrifice the major ar-teries.The flap is easy to perform，and it is a safely and ideal method.     　　Key words dorsal interosseous artery island flap hand injury repair        　　前臂逆行岛状皮瓣是修复手外伤软组织缺损的主要方法，但无论前臂桡动脉还是尺动脉逆行岛状皮瓣都要牺牲1条主要供血动脉，影响手部血供。骨间背侧动脉逆行岛状皮瓣以不牺牲肢体主要血管，皮瓣质地好为特点。自1985年Zancolli ［1］ 首先提出并成功应用于临床以来，国内外对此皮瓣应用日益广泛 ［2］ 。但术中解剖血管蒂操作复杂，骨间背神经与骨间背血管分离时易受损伤，且皮瓣静脉逆行回流不足，影响皮瓣成活 ［3］ 。因此笔者对此方法进行改进，并应用于21例病人取得满意疗效，报道如下。 　　1 资料与方法      　　1.1 1般资料 本组21例患者中，男18例，女3例，年龄17～43岁，平均31.5岁。其中，手背皮肤缺损16例，虎口软组织缺损4例，腕背部皮肤缺损1例。     　　1.2 应用解剖 骨间背动脉在前臂上段发自骨间总动脉，有2条同名静脉伴行。在旋后肌下缘穿过前臂骨间膜上缘至前臂背侧。骨间背动脉与骨间背侧神经伴行，神经位于动脉桡侧。沿尺侧腕伸肌与小指伸肌之间向远端走行，沿途发出许多肌支和数支皮支营养前臂背侧皮肤。皮支以上段较多，约3～9条长而粗，下段少而细，皮支直穿过肌间隔和深筋膜，在皮下组织内交织成网，分布可达动脉主干两侧6～8cm，其终末支在腕背处与骨间掌侧动脉背侧支有弧形吻合支相连，该支在尺骨茎突上2.5cm处，位置恒定，解剖出现率高，直径约0.7～1.0cm，是构成骨间背侧动脉逆行岛状皮瓣的血供来源。1般可切取10cm×8cm皮瓣，皮瓣的神经为前臂后侧皮神经，走行与骨间背动脉方向1致，在上段外径为0.6cm。需要切取带神经的皮瓣时，此神经可供与受区神经对接。     　　1.3 手术方法 术区常规清创，不驱血上止血带，于前臂伸肘、完全旋前位时设计皮瓣，以尺骨茎突桡侧至肱骨外髁连线为轴，以尺骨茎突上方2.5cm处为旋转点，测量创面的大小，设计皮瓣时比创面稍大，以旋转点为顶点沿轴线设计1狭长等腰3角形皮蒂连至皮瓣远端。在皮瓣的尺侧缘切开至深筋膜下，向桡侧掀起，至尺侧腕伸肌与小指固有伸肌肌间隙，在掀起的肌间隔上能够清楚地看到骨间背侧动、静脉，选中1较大的皮支血管束，注意游离皮瓣时仔细保护血管束，以此为皮瓣的血供，调整皮瓣的位置，使皮瓣的2/3设计在此血管束的远侧。沿皮蒂两侧切开至皮下，保留宽约2cm的筋膜蒂连同尺侧腕伸肌与小指固有伸肌肌间隔1起掀起，在供血皮支血管以远将皮瓣在深筋膜下掀起，将皮瓣近端自肌膜下掀起，注意保护皮支，形成带血管筋膜蒂的皮瓣，将其逆行转移至受区，旋转轴点角最大可达180°，将皮蒂插入腕部切开的明道以防止血管蒂受压。供区视情况可以直接缝合或植皮。 　2 结果 　　3 讨论      　　3.1 手外伤软组织缺损特点及修复要求 手是人类最重要的劳动器官，严重手外伤不仅可使劳动力丧失，还可影响患者的日常生活。如何有效地修复皮肤缺损，最大限度地恢复手功能，仍是目前比较棘手的问。手部软组织缺损如不及时、有效修复，常可导致伤口感染、肌腱粘连、坏死、骨髓炎等，因此，选择适当的手术时机显得尤为重要。庞水发等 ［4］ 认为创伤早期应用皮瓣转移修复创面，有利于早期对神经、肌肉、骨骼进行修复，最大限度地恢复功能，并缩短疗程，减少患者负担。愈合后皮瓣不收缩，可减少瘢痕形成和继发性挛缩畸形。     　　3.2 骨间背侧动脉逆行岛状皮瓣改进后的临床意义 吻合血管的游离皮瓣移植常以牺牲1套知名血管为代价，且需要具备显微外科设备及技术，手术复杂，医疗费用昂贵，推广应用上受到了很大限制。骨间背侧动脉逆行岛状皮瓣不损伤前臂的主要供血动脉，皮瓣质地较好，不需吻合血管，符合刘勇等 ［5］ 提出的皮瓣应用原则，即“宁简勿繁，宁近勿远，能同勿异，能带蒂勿游离”。但此皮瓣的静脉回流较差，可能危及皮瓣成活。尤其是蒂部较为紧张时更会影响静脉的回流，本组病例将传统的骨间背侧动脉逆行岛状皮瓣单纯的骨间背侧动静脉血管蒂改造成为包含筋膜及血管的筋膜血管蒂，筋膜蒂内丰富的筋膜内血管网增加了皮瓣的供血，且将皮蒂插入腕部切开的明道，防止血管蒂受压，有效地改善了皮瓣的静脉回流，减轻皮瓣术后肿胀，减少了因静脉原因造成皮瓣成活不良的可能。血管筋膜蒂包含了骨间背动静脉血管从而不必刻意去分离暴露血管，减少了血管受损伤的可能性，简化操作，缩短了手术时间。传统的骨间背动脉逆行岛状皮瓣手术操作中难点在于骨间背侧动静脉与神经的分离，在前臂的上段，2者的关系较紧密，有时强行分离会不可避免地造成损伤。本手术中把手术的主要分离操作置于前臂中远端，此处血管与神经的关系较为松散，尤其远端更为明显，故而手术分离更易于进行。总之，改进的骨间背侧动脉逆行岛状皮瓣具有手术操作简单，易于成活，风险小的特点。尤其适合基层医院推广，拥有广阔的临床应用前景。       　　      　　1 Zancolli EA.Posterior interosseous island forearm flap.J Hand Surg，1988，13（2）:130.     　　2 Ege A，Tuneay I，Ereetin O.Posterior interosseous artery flap in traumat-ic hand injuries.Arch Orthop Trauma Surg，2003，123（7）:323.     　　3 罗永湘，曹代成，吴洋管，等.骨间后动脉前臂岛状皮瓣与筋膜瓣.中华显微外科杂志，1989，12（1）:26.     　　4 庞水发，于国中，刘均墀，等.皮瓣移植修复组织缺损临床.中华显微外科杂志，1999，22（2）:104.     　　5 刘勇，沈毓书，韦倡仁，等.带血管岛状皮瓣肌皮瓣修复4肢软组织损伤.中华显微外科杂志，1997，20（2）:143.