临床执业医师内科学—上消化道出血的诊断

临床执业医师内科学—上消化道出血的诊断 　　【上消化道出血的诊断】 　　（一）上消化道出血诊断的确立 　　根据呕血、黑粪和失血性周围循环衰竭的临床表现，呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳性，血红蛋白浓度、红细胞计数及红细胞压积下降的证据，可作出上消化道出血的诊断，但必须注意以下情况： 　　1.排除消化道以外的出血因素 　　（1）排除来自呼吸道出血：咯血与呕血的鉴别诊断可参阅《诊断学》有关章节。 　　（2）排除口、鼻、咽喉部出血：注意病史询问和局部检查。 　　（3）排除进食引起的黑粪：如动物血、炭粉、铁剂或铋剂等药物。注意询问病史可鉴别。 　　2.判断上消化道还是下消化道出血 　　呕血提示上消化道出血，黑粪大多来自上消化道出血，而血便大多来自下消化道出血。但是，上消化道短时间内大量出血亦可表现为暗红色甚至鲜红色血便，此时如不伴呕血，常难与下消化道出血鉴别，应在病情稳定后即作急诊胃镜检查。胃管抽吸胃液检查除非见到胃液中有胆汁而无血，否则仅见无血不能除外上消化道出血，这一方法一般适用于病情严重不宜行急诊胃镜检查者。高位小肠乃至右半结肠出血，如血在肠腔停留时间久亦可表现为黑粪，这种情况应先经胃镜检查排除上消化道出血后，再行下消化道出血的有关检查。 　　（二）出血严重程度的估计和周围循环状态的判断 　　据研究，成人每日消化道出血>5-10ml粪便隐血试验出现阳性，每日出血量50～100ml可出现黑粪。出血量超过400～500ml，可出现全身症状，如头昏、心慌、乏力等。短时间内出血量超过1000ml，可出现周围循环衰竭表现。 　　急性大出血严重程度的估计最有价值的是血容量减少所导致周围循环衰竭的临床表现，而周围循环衰竭又是急性大出血导致死亡的直接原因。因此，对急性消化道大出血患者，应将对周围循环状态的有关检查放在首位，并据此作出相应的紧急处理。血压和心率是关键指标，需进行动态观察，综合其他相关指标加以判断。网站收集如果患者由平卧位改为坐位时出现血压下降（下降幅度大于15，-20mmHg）、心率加快（上升幅度大于l0次／分钟），已提示血容量明显不足，是紧急输血的指征。如收缩压低于90mmHg、心率大于120次／分钟，伴有面色苍白、四肢湿冷、烦不安或神志不清则已进入休克状态，属严重大量出血，需积极抢救。 　　应该指出，呕血与黑粪的频度与量对出血量的估计虽有一定帮助，但由于出血大部分积存于胃肠道，且呕血与黑粪分别混有胃内容物与粪便，因此不可能据此对出血量作出精确的估计。此外，患者的血常规检验包括血红蛋白浓度、红细胞计数及红细胞压积虽可估计失血的程度，但并不能在急性失血后立即反映出来，且还受到出血前有无贫血存在的影响，因此也只能供估计出血量的参考。 　　（三）出血是否停止的判断上消化道大出血经过恰当治疗，可于短时间内停止出血。由于肠道内积血需经数日（一般约3日）才能排尽，故不能以黑粪作为继续出血的指标。临床上出现下列情况应考虑继续出血或再出血：①反复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀薄，伴有肠鸣音亢进；②周围循环衰竭的表现经充分补液输血而未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化；③血红蛋白浓度、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织红细胞计数持续增高。 　　（四）出血的病因诊断过去病史、症状与体征可为出血的病因提供重要线索，但确诊出血的原因与部位需靠器械检查。 　　1.临床与实验室检查提供的线索 　　慢性、周期性、节律性上腹痛多提示出血来自消化性溃疡，特别是在出血前疼痛加剧，出血后减轻或缓解，更有助于消化性溃疡的诊断。有服用非体抗炎药等损伤胃粘膜的药物或应激状态者，可能为NSAID溃疡或应激性溃疡或急性糜烂出血性胃炎。过去有病毒性肝炎、血吸虫病或酗酒病史，并有肝病与门静脉高压的临床表现者，可能是食管胃底静脉曲张破裂出血。但应指出，上消化道出血的患者即使确诊为肝硬化，不一定都是食管胃底静脉曲张破裂的出血，约有1／3患者出血实系来自消化性溃疡、门脉高压性胃病或其他原因。对中年以上的患者近期出现上腹痛，伴有厌食、消瘦者，应警惕胃癌的可能性。 　　肝功能试验结果异常、血常规白细胞及血小板减少等有助于肝硬化诊断。 　　2.胃镜检查是目前诊断上消化道出血病因的首选检查方法。 　　胃镜检查在直视下顺序观察食管、胃、十二指肠球部直至降段，从而判断出血病变的部位、病因及出血情况。多主张检查在出血后24～48h内进行，称急诊胃镜检查。一般认为这可提高出血病因诊断的准确性。急诊胃镜检查还可根据病变的特征判断是否继续出血或估计再出血的危险性，并同时进行内镜止血治疗。在急诊胃镜检查前需先补充血容量、纠正休克、改善贫血，并尽量在出血的间歇期进行。 　　3.X线钡餐检查 　　X线钡餐检查目前已多为胃镜检查所代替，故主要适用于有胃镜检查禁忌证或不愿进行胃镜检查者，但对经胃镜检查出血原因未明，疑病变在十二指肠降段以下小肠段，则有特殊诊断价值。检查一般在出血停止数天后进行。 　　4.其他检查 　　选择性动脉造影、放射性核素99m标记红细胞扫描及小肠镜检查等主要适用于不明原因消化道出血。由于胃镜检查已能彻底搜寻十二指肠降段以上消化道病变，故上述检查少应用于上消化道出血的诊断。 　　（五）危险性预测 　　据临床资料统计，约80％-85％急性上消化道大量出血患者除支持疗法外，无需特殊治疗出血可在短期内自然停止。仅有l5％-z20％患者持续出血或反复出血，而主要是这类患者由于出血并发症而导致死亡。如何早期识别再出血及死亡危险性高的患者，并予加强监护和积极治疗，便成为急性上消化道大量出血处理的重点。提示预后不良危险性增高的主要因素有：①高龄患者（>60岁）；②有严重伴随病（心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外等）；③本次出血量大或短期内反复出血；④特殊病因和部位的出血（如食管胃底静脉曲张破裂出血）；⑤消化性溃疡伴有内镜下活动性出血，或近期出血征象如暴露血管或溃疡面上有血痂。